SĂNĂTATE MINTALĂ

UNIVERSITATEA SPIRU HARET



LETIŢIA DOBRANICI







SĂNĂTATE MINTALĂ





EDITURA FUNDAŢIEI ROMÂNIA DE MÂINE
CUPRINS

SĂNĂTATEA MINTALĂ - CONCEPT. ISTORIC. OBIECTIVE
• Ce este sănătatea mintală?
• Modele ale sănătăţii mintale
• Domenii de exprimare ale sănătăţii
• Scurt istoric al sănătăţii mintale
• Obiective ale sănătăţii mintale

DESPRE CONCEPTUL DE SANOGENEZĂ
• Factori de sanogeneză şi factori de protecţie
• Caracteristicile factorilor sanogenetici
• Relaţia stil de viaţă – vârstă – sănătate
• Vârsta copilăriei şi sanogeneza
• Adolescenţa şi stilul de viaţă
• Vârsta adultă şi adaptarea socială
• Perioada de senectute. Tulburările psihologice din perioada bătrâneţii

STIGMATIZARE ŞI SĂNĂTATEA MINTALĂ
• Atitudinea faţă de persoanele cu probleme de sănătate mintală
• Stigmatizarea şi massmedia
• Direcţii în vederea destigmatizării bolnavului psihic
• Strategii de combatere a stigmatizării

STRESUL ŞI SĂNĂTATEA MINTALĂ
• Definirea conceptului de stres
• Clasificarea stresului
• Noţiuni despre fiziopatologia stresului
• Diagnosticarea stresului
• Tratamentul stresului
• Prognosticul şi prevenţia stresului

ADAPTARE. COPING. REZILIENŢĂ
• Adaptare/coping
• Cum definim adaptarea?
• Clasificarea copingului
• Despre conceptul de rezilienţă
• Ce este rezilienţa?
• Care sunt caracteristicile persoanelor cu rezilienţă crescută?

REPERE DE MEDICINĂ PSIHOSOMATICĂ
• De ce ne interesează?
• Etiologie
• Tulburările somatoforme. Definiţii şi cadru conceptual
• Grupa Tulburări Somatoforme în DSM-IV
• Somatizarea şi psihanaliza
• Afectivitatea negativă (AN) şi somatizarea
• Modele ale somatizării
• Exemple de tulburări psihosomatice (ASTMUL BRONŞIC, TUSEA ŞI SUGHIŢUL, SINDROMUL DE HIPERVENTILAŢIE, “NEVROZA CARDIACĂ”, APARATUL DIGESTIV, AFECŢIUNILE PIELII)
• Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR pentru factorii psihosociali care afectează condiţia medicală

ALCOOLISMUL ŞI SĂNĂTATE MINTALĂ
• Scurt istoric despre alcool şi alcoolism
• "Mituri" despre alcoolism
• Alcoolismul: între viciu şi boală
• Efectele consumului de alcool
• Consecinţele alcoolismului în cifre
• Date epidemiologice şi complicaţii ale alcoolismului
• Comorbiditatea sau dublul diagnostic
• Screeningul alcoolismului.
• Să ne reamintim următorii termeni

TABAGISMUL
• Scurt istoric al tutunului
• Fumatul: influenţă, efecte şi complicaţii Farmacologia nicotinei
• Efectele nicotinei
• Complicaţii medicale
• Femeile şi tabagismul
• Tabagism pasiv
• Tabagism în cifre
• Terapia cognitiv-comportamentală şi renunţarea la fumat

OBEZITATEA ŞI SĂNĂTATEA MINTALĂ
• Ce este obezitatea?
• Diagnosticul obezităţii.
• Forme de obezitate
• Care sunt complicaţiile obezităţii?
• Obezitatea la copil şi adolescent
• Factori etiologici ai obezităţii
• Cum tratăm obezitatea?
TULBURĂRI ALE INSTINCTULUI ALIMENTAR
• Definiţie şi istoric
• Anorexia nervosa
• Criterii de diagnostic
• Date epidemiologice
• Etiologie
• Tablou clinic
• Consecinţe medicale şi psihice
• Evoluţie şi prognostic
• Tratamentul anorexiei nervoase
• Bulimia nervosa
• Criterii de diagnostic
• Date epidemiologice
• Etiologie
• Tablou clinic
• Complicaţii medicale şi psihice
• Evoluţie şi prognostic
• Tratamentul bulimiei nervosa

TULBURĂRILE DE SOMN
• Definiţia somnului
• Tipuri de tulburări de somn
• Caracteristicile insomniei
• Somnul şi înaintarea în vârstă
• Tulburările de somn la copii
• Principalele probleme de somn la copil
• Măsuri de psihoigienă a somnului

SĂNĂTATEA MINTALĂ CA PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ DIRECŢII DE INTERVENŢIE

ANEXA: LEGEA 487/2002, LEGEA SĂNĂTĂŢII MINTALE ŞI A PROTECŢIEI PERSOANELOR CU TULBURĂRI PSIHICE


BIBLIOGRAFIE














SĂNĂTATEA MINTALĂ
CONCEPT. ISTORIC. OBIECTIVE






Ce este sănătatea mintală?

Indiferent de criteriile folosite, definirea şi încadrarea noţiunii de sănătate mintală este extrem de dificilă ţinând cont de complexitatea conceptului.
Există două abordări pentru definirea sănătăţii mintale:
1. folosind criteriile negative (lipsa disconfortului, lipsa invalidităţii, lipsa durerii etc)
2. folosind criteriile pozitive (capacitatea de adaptare la schimbările din mediu, altruism, controlul instinctelor, autonomie, integrare, armonie interioară)
Etimologic, derivă din latinescul sanitas – sănătate, mens – spirit
Definiţia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS): „o condiţie a unei complete bunăstări fizice, mintale şi sociale, neconstând doar în lipsa unei boli sau infirmităţi care este starea de sănătate”.
Sănătatea mintală poate fi considerată o rezultantă a interacţiunii dinamice între factorii individuali şi sociali. Ea este condiţionată de disponibilităţile (calităţile) intelectuale şi afective (înnăscute sau dobândite), care permit individului realizarea, integrarea socială şi autodepăşirea. Sfera sănătăţii mintale este mai restrânsă decât cea a normalităţii eludând la nivelul individului conotaţiile valorice, normative, statistice şi subliniind latura funcţională, adaptativă a individului. Sănătatea mintală se suprapune peste domeniul mai restrâns al normalităţii psihologice.

Modele ale sănătăţii mintale

Există mai multe modele ale sănătăţii mintale:
1. Modelul tradiţionalist – continuumul sănătate mintală – boală
2. Modelul pozitiv care reuneşte abilităţile sociale cotidiene, asertivitatea, autoaprecierea fără să se specifice condiţia obligatorie a absenţei bolii, sănătatea fiind accesibilă şi unei persoane afectate de o boală (remisă, ameliorată)
3. Modelul funcţional promovează ideea sănătăţii ca echilibru adaptativ dintre individ cu antecedentele şi resursele sale, reţeaua de suport social şi factorii protectivi din mediu.

O altă clasificare a modelelor din perpectivele cărora este privită atât sănătatea mintală cât şi comportamentele anormale este cea de mai jos:

MODELUL SĂNĂTATEA MINTALĂ COMPORTAMENT ANORMAL
psihiatric abilitatea de satisfacere a necesităţilor instinctuale în limitele impuse de societate dezvoltarea greşită sau exagerată a măsurilor de apărare, însoţite de anxietate
comportamentalist adaptare deschisă la stimulii din mediu adaptare ineficientă prin învăţarea unor comportamente inadecvate şi incapacitate de corectare
umanist împlinirea tendinţelor naturale faţă de orientarea şi împlinirea de sine incapacitatea de dezvoltare pe deplin a personalităţii prin blocarea sau distorsionarea acestor tendinţe către automulţumire
existenţial libertatea de a decide conştient incapacitatea realizării identităţii adecvate de sine şi a înţelegerii sensului vieţii
interpersonal realizarea de relaţii interpersonale rezistenţa faţă de relaţii interpersonale şi acomodare de tip patologic
Coleman şi Broen

Indivizii şi nu medicii sunt şi trebuie să fie responsabili de starea lor de sănătate. Printr-o dietă adecvată, exerciţii, managementul stresului şi evitarea adicţiilor, indivizii pot promova activ, propria lor sănătate mai mult decât prin pasiva evitare a bolilor. Locul şi responsabilitatea individuală pentru sănătate sunt legate astfel de comportamentul şi stilul de viaţă al fiecăruia.



Din perspectiva psihologilor, sănătatea mintală „optimală” presupune:
Să ne simţim bine cu noi înşine
• să nu ne lăsăm copleşiţi de propriile emoţii: teamă, mânie, supărare, dragoste, gelozie, furie, vinovăţie sau griji
• să fim capabili să trecem peste necazurile şi greutăţile vieţii, să facem faţă “din mers” dezamăgirilor
• să avem o atitudine optimistă, tolerantă (până la o anumita limită însă) faţă de noi înşine şi faţă de alţii, să avem simţul umorului şi să putem face haz cu uşurinţă de propria noastra persoană
• să ne putem accepta propriile defecte încercând, în acelasi timp, să le minimalizam
• să avem respect pentru propria noastră persoană
• să ne autoapreciem realist, să nu ne subestimam calităţile şi capacităţile, dar nici să nu ni le supraestimam
• să fim capabili să rezolvam în mod adecvat situaţiile care apar în viata noastră
• să ne bucuram de lucrurile simple, de întâmplarile cotidiene plăcute
Să ne simţim bine împreună cu alţii
• să fim capabili să oferim dragoste şi ajutor celorlalţi, să ne gândim şi la interesele altora
• să avem relaţii personale sătisfăcătoare, armonioase şi durabile
• să iubim oamenii, să avem incredere in ei si să le aratam aceasta incredere
• să respectam valorile şi demnitatea celorlalţi, să înţelegem şi să acceptăm faptul că oamenii sunt diferiţi
• să nu-i înşelăm pe alţii, să nu ne folosim niciodată de ceilalţi pentru a ne atinge scopurile dar, în acelaşi timp, să nu-i lăsăm pe ceilalţi să profite de noi
• să simţim că facem parte dintr-un grup
• să fim responsabili faţă de semeni
Să putem îndeplini cerinţele vieţii
• să ne rezolvam problemele într-un mod constructiv, pe măsură ce apar
• să ne asumăm responsabilităţile ce ne revin
• să ne modelăm propriul ambient atunci când se poate şi să ne adaptăm atunci când este nevoie
• să ne facem planuri de viitor
• să primim cu bucurie experienţe şi idei noi
• să ne folosim capacităţile şi talentele
• să ne fixam ţeluri realiste
• să fim capabili să luăm singuri hotărâri în problemele care ne privesc
• să fim mulţumiţi să depunem eforturi în ceea ce facem, să muncim cât mai bine pentru a realiza ceea ce ne-am propus
Sănătatea mintală vizează două sensuri:

1. Ca stare subiectivă de bine a unui individ/colectivităţi
2. Ca obiectiv de sănătate publică:
• Promovarea valorilor pozitive, stilurilor de viaţă care generează starea de sănătate mintală generală
• Măsurile ce previn stresul colectiv, focarele de tensiune (sărăcie, foamete, conflicre interetnice, religioase)
• Măsurile care cenzurează promovarea valorilor negative (ex, violenţa prin massmedia)
• Strategii de igienă mintală în cazul profesiilor cu risc crescut (industria armamentului, navigaţie, cei cu stresuri decizionale sau suprasolicitări intelectuale crescute care pot dezvolta sdr. de burnout)





Domenii de exprimare ale sănătăţii

Privită din perspectivă holistică, sănătatea cuprinde toate domeniile de exprimare ale „soma” şi „psyche”.

DOMENIUL
Indicatori/semne SOMATIC
Sănătate somatică PSIHIC
Sănătate psihică
Dispoziţii emoţionale negative vs pozitive Confort „fizic”, satisfacţie privind starea actuală Confort „psihic” frecvenţă crescută a sentimentelor pozitive; frecvenţă scăzută a sentimentelor negative, satisfacţie privind starea actuală
Lipsă de energie şi de elan vs interes şi nivel de energie ridicat Abundenţă de energie; vitalitate, forţă fizică, perseverenţă Activitate, interes, plăcere de a întreprinde ceva, perseverenţă
Defensivă vs expansivitate Apărare fizică Afirmarea sinelui; expresivitate; spontaneitate; realiuarea sinelui
Tulburări funcţionale şi ale performanţei vs performanţă optimală şi productivitate Funcţii fizice „optimale” performanţă fizică ridicată, capacitate nealterată de a-şi îndeplini rolul social productivitate crescută Funcţii psihice „optimale”; ex. comportament, contact cu realitatea, puterea de voinţă, autocontrol, creativitate, capacitate nealterată de a-şi juca rolurile sociale productivitate crescută
Concentrare pe sine vs transcendenţa sinelui Atenţie scăzută pentru propriul corp, funcţionarea organelor (etc.) Atenţie scăzută pentru propria persoană (comportament, valori, probleme de sens etc.)
Căutarea unui ajutor, dependenţă vs autonomie Nu este nevoie de ajutor medical, autonomie, sentimentul de control interior Nu este nevoie de ajutor psihologic, autonomie, sentimentul de control interior
Sentiment al valorii personale scăzute vs ridicat Acceptarea propriului corp; „mândrie” privind forma sa fizică, încredere în sine Acceptarea propriei persoane (caracter etc.), stimă de sine crescută


Scurt istoric al sănătăţii mintale
10.000 î.e.n. În timpurile preistorice nu exista separare între medicină, magie şi religie. Există dovezi de trepanaţie craniană făcută încă din epoca de piatră, craniile fiind folosite ca amulete.
2.850 î.e.n la Memphis, templul lui Imhotep, un mare vindecător egiptean care a fost zeificat, a devenit şcoală de medicină în care pacienţii primeau terapie prin somn, terpie ocupaţională, excursii pe Nil, concerte, dansuri şi pictură. Teoriile psihiatrice sunt încă private din perspective magică, terapiile de success fiind atribuite zeilor protectori
2.000 Î.E.N. În Mesopotamia potrivit codului lui Hammurabi medicii-preoţi (Asu) tratau în special tulburările mintale atribuite posesiei demonice (folosind psihoterapia!) în timp ce medicii simpli se ocupau doar de “bolile trupului”. Talmudul este plin de comentarii psihologice. Iudaismul sugerează că boala şi nebunia reprezntă pedepse pentru păcate.
Secolul VIII Î:E:N. În Grecia Esculap, un medic eminent pune bazele primelor “sanatorii” construite în zone deosebit de frumoase unde pacienţii erau trataţi prin exerciţii, diete speciale şi terapie prin somn.
Secolul VI Î.E.N. În India, Buda atribuia gândurile senzaţiilor şi percepţiilor despre care spune că se combină gradual şi automat în idei. În Grecia, apare celebra expresie “Cunoaşte-te pe tine însuşi” atribuită în funcţie de surse lui Thales sau Solon. În China, Confucius afirma că “învăţarea netrecută prin filtrul gândirii este muncă risipită.”
460 Î.E.N. Hipocrate, născut la Kos a scris 76 tratate care sunt considerate şi în prezent baza medicinei şi psihiatriei moderne. A descries melancolia, psihoza postpartum, mania, fobia şi paranoia. Hipocrate credea că ideile, gândurile se formează în creier şi nu în inimă, aşa cum se credea până atunci. Tot el este cel care a realizat prima clasificare a personalităţii în funcţie de cele 4 umori (flegmatic, coleros, sangvin, flegmatic).
400 Î.E.N. Platon a propus o imagine a sufletului ca un car tras de doi cai, unul nobil şi altul manta doar de propriile lui instincte. Carul sugerează echilibrul fragil între instinctele conflictuale, prefigurând teoria psihanalitică Freudiană superego-id-ego. Platon a discutat şi despre originea viselor, precum şi despre natura sublimării sexuale.
384 Î.E.N. Aristotel a arătat importanţa heredităţii. Pitagora a definit comportamentul emoţional şi raţional şi a subliniat importanţa voinţei personale. Asclepiade a inventat un pat care se balansa şi în care pacienţii cu tulburări mintale se relaxau ascultând muzică. El s-a pronunţat împotriva închiderii bolnavilor psihici şi a fost primul care a făcut diferenţa între halucinaţii şi iluzii. Tot el a fost cel care s-a pronunţat împtriva sângerărilor ca procedeu therapeutic care a continuat însă şi în următorii 1500 de ani.
Secolul II e.n. Soranus din Efes a subliniat importanţa convalescenţei şi relaţiei medic-pacient. Tot el este cel care a sugerat tratarea pacienţilor maniacali cu apele alcaline bogate în litiu, tratament care a fost redescoperit pentru tratamentul psihozei maniaco-depresive de către psihiatrul australian John Cade abia în anii 1940!
Romanii au axat tratamentul tulburărilor mintale pe terapii plăcute care cuprindeau băi, masaje, audiţii musicale, odihnă în camere bine luminate. Cicero (aprox. 110 î.e.n) a formulat un interviu complex care cuprindea nu numai datele personale a le pacientului dar şi întrebări despre istoricul familial, de muncă, educaţional, obiceiuri şi evenimente semnificative de viaţă. Cicero a respins conceptual hipocratic legat de cele 4 umori, spunând că melancolia nu este determinată de bila neagră, cu de furie, frică şi suferinţă psihică. Areteus (50-130AD), a stability faptul că episoadele depressive şi maniacale apar la acelaşi individ fiind separate de intervale de “luciditate”. Cu puţin înainte de Hristos, influenţa medicilor greci şi romani a intrat în decline, fiind reinstalată idea că boala psihică este consecinţa furiei zeilor în acest fel justificându-se arderea vrăjitoarelor ăn Evul Mediu. Demonologia şi vânătoarea de vrăjitoare a continuat până în secolul 16, existând însă şi medici care se opuneau acestor practici şi care propuneau conceptul de boală naturală şi remedii pe bază de plante pentru bolile psihice (Paracelsus, Agripa).
Din păcate, tratamentul inuman al bolnavilor psihici a continuat şi în secolul 17 considerându-se (de către doctori! – ex. Thomas Willis) că dacă bolnavii psihici se comportă ca animalele, atunci ar trebui închişi şi trataţi ca animalele. În acest secol apar azilele private pentru bolnavii mintali, azile în care tratamentul varia în funcţie de suma de bani plătită.
Secolul 18 cunoaşte o dezvoltare a structurilor construite pentru bolnavii psihici, internarea lor nefiind posibilă decât în urma eliberării unui certificate care să confirme “nebunia” – în Anglia. Totuşi, tratamentele de tip scufundarea în apă, rotirea pe un scaun până la ameţire, închiderea, legarea şi izolarea pacienţilor, dietele cu vomitive şi clismele continuau să fie prescrise şi susţinute. Cel care a revoluţionat spitalele din Franţa şi a început reforma umanitară a fost Pinel (1745-1826) care a militat împotriva legării pacienţilor. Această abordare umanitaristă este continuată de William Tuke, fiul său Henry şi nepotul său Samuel în York.
Abia spre sfârşitul secolului 19, în 1881 cu ocazia celei de-a 40 aniversări a Asociaţiei Medico-Psihologice s-au exprimat următoarele principii ale Asociaţiei Superintendenţilor din Instituţiile Americane pentru Bolnavi psihici:
• Nebunia este o boală care poate afecta pe oricine
• În majoritatea cazurilor, se înregistrează mai multe succese în tratarea pacienţilor în structurii special organizate decât acasă
• Aglomerarea secţiilor este un rău de o importanţă capitală
• Nebunul nu ar trebui niciodată închis în închisori
Emil Kraepelin (1855-1927) produce prima clasificare a bolilor mintale cae stă la baza actualelor sisteme de diagnostic. Alfred Meyer (1866-1950) considera că pacientul psihic ar trebui consultat în mediul său. Soţia sa a devenit ceea ce mai târziu vom numi asistent social, făcând vizite la domiciliul pacientului şi înregistrându-le obiceiurile. Ea a fost cea care a susţinut importanţa conversaţiei cu pacientul.


Obiective ale sănătăţii mintale

• Diminuarea incidenţei şi prevalenţei bolilor psihice
• Diminuarea mortalităţii aociate bolilor psihice
• Ameliorarea severităţii problemelor secundare bolilor psihice (funcţionare socială slabă, comorbiditate)
• Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri
• Reducerea stigmatizării bolnavilor psihici
• Protejarea drepturilor şi demnităţii suferinzilor de afecţiuni psihice
• Promovarea aspectelor psihologice din îngrijirea primară
• Creşterea calităţii vieţii
• Acţiuni de advocacy pentru creşterea toleranţei faţă de suferinţa psihică
• Prevenţia în grupurile de risc
• Asistenţa bonavilor cu evoluţie cronică







DESPRE CONCEPTUL DE SANOGENEZĂ






Factori de sanogeneză şi factori de protecţie

Prin factorii de sanogeneză (sanogeneză) se înţelege totalitatea factorilor individuali sau de grup, exogeni şi endogeni care produc, menţin şi promovează evoluţia stării de sănătate mintală a individului sau a grupurilor de indivizi. Există o suprapunere parţială a factorilor sanogenetici peste factorii de protecţie ai stării de sănătate mintală. În timp ce factorii de sanogeneză şi produc sănătatea mintală, factorii de protecţie se rezumă la menţinerea sau favorizarea acesteia. Factorii sanogenetici sunt în primul rând factori exogeni în timp ce factorii de protecţie sunt legaţi de factori endogeni care cuprind:
• Constituţia biopsihică
• Temperament, tip caracterial
• Ereditate
• Capacitatea de adaptare la mediu

Caracteristicile factorilor sanogenetici
• Produc şi menţin starea starea de sănătate mintală
• Acţionează din exterior asupra individului sau grupului de indivizi
• Sunt corelaţi cu circumstanţele pozitive care favorizează acţiunea lor sanogenetică

În opinia lui P.Deniker, Th. Lemperiere şi J. Guyot, factorii sanogenetici cuprind: factori ecologici exogeni (ex. factori meteo-climatici, factori demografici), factori socio-economici şi culturali (ex. habitat, mediu familial, nivelul de educaţie, nivelul cultural, tradiţie, religie, învăţământ, factori profesionali, economici, sociali). În ceea ce priveşte circumstanţele pozitive, acestea sunt exemplificate prin: nivelul de trai crescut, acţiuni profesionale conforme cu aptitudinile, alternarea activităţilor profesionale cu distracţiile, alimentarea raţională, grup familial organizat, cultivarea valorilor sociale şi cultural morale pozitive, adaptarea pozitivă, igiena somnului, etc.

La celălalt pol al ecuaţiei sănătate mintală-boală psihică se află factorii de morbigeneză psihică şi circumstanţele negative care pot să conducă la tulburarea stării de sănătate mintală şi la apariţia de boli psihice. Aceşti factori pot fi:
• Factori personogenetici (care ţin de individ)
• Factori demogenetici (care ţin de grupul socio-uman)
• Factori ecogenetici (care ţin de mediul ambiant)
• Factori socio-genetici (care ţin de mediul social)
• Circumstanţe negative (ex. suprasolicitarea profesională, dezorganizarea grupului familial, alcoolism, toxicomanii, carenţe educaţionale, presiuni sociale, modele diferite de sistemul tradiţional)


Mecanismele de acţiune ai tuturor acestor factori sunt schematizate astfel:




















Relaţia stil de viaţă – vârstă – sănătate

Termenul de „stil de viaţă sănătos” a început să fie folosit din 1980 atât de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii cât şi de Centrul de Control al Bolilor din Atlanta – Statele Unite pentru a numi grupul de comportamente care reduc riscul de rănire, morbiditate şi mortalitate şi care cresc şansele unei stări de bine şi a stării de sănătate. Comportamentele care cresc sau prejudiciază starea de sănătate includ:
• Obiceiuri alimentare,
• Exerciţiu fizic
• Fumat
• Consum de alcool
• Folosirea drogurilor
• Practici sexuale
• Obiceiuri legate de somn, orar de somn
• Igiena personală
• Folosirea măsurilor de siguranţă în trafic
• Alte obiceiuri specifice anumitor grupuri de populaţie (folosirea cremei de soare), etc

Conceptul de „stil de viaţă” este folosit şi în alte contexte, o definiţie complexă fiind aceea de „mod distinct de viaţă definit ca un set de modele de comportament care apare cu aceeaşi constanţă într-o perioadă de timp” (Elliot, 1993). Din această definiţie se înţelege că „stilul de viaţă” nu încearcă să definească totalitatea comportamentelor individului, existând trei aspecte care fac ca stilul de viaţă să fie un comportament specific:
1. constanţa (sau stabilitatea relativă) în timp,
2. să se supună unui anumit model,
3. să aibă expresivitate (să aibă o anumită semnificaţie pentru sine şi pentru ceilalţi).

„Stilul de viaţă sănătos” este acel stil de viaţă care demonstrează în studii epidemiologice sau alte tipuri de cercetare că previne boalile şi favorizează starea de sănătate. La celălalt pol se află conceptul de „comportament de risc” sau „stil de viaţă nociv”, referindu-se la comportamente voite care cresc riscul de rănire sau boală (Irvin, 1990).

Deşi stilul de viaţă a unei persoane este privit ca rezultatul alegerilor individuale, controlabile, s-a demonstrat că factorii sociali şi de mediu exercită o influenţă substanţială asupra acestuia.


Vârsta copilăriei şi sanogeneza

Psihoigiena copilului începe cu măsurile aplicate femeii gravide. Personalitatea şi starea emoţional-afectivă, metabolismul, ritmul somn-veghe sunt aspecte esenţiale legate de dezvoltarea ulterioară a viitorului copil, precum şi de perioada de embriogeneză. În acest sens, o deosebit de mare valoare prezintă următoarele aspecte:
• statutul marital al femeii gravide;
• modul în care aceasta a conceput copilul;
• dorinţa femeii de a avea sau nu copii;
• sănătatea fizică şi psihică a viitoarei mame;
• anturajul familial, social şi profesional al femeii;
• modul de alimentaţie al gravidei,
• utilizarea de alcool, cafea, tutun, droguri, medicamente etc;
• afecţiuni intercurente (infecţioase, toxice, traumatisme, boli psihice etc), care pot afecta cursul sarcinii;
• tratamente urmate de femeie în cursul sarcinii, care pot avea efecte asupra copilului; încercările nereuşite de întrerupere a cursului sarcinii.

O atenţie deosebită trebuie acordată momentului naşterii, dat fiind faptul că acesta poate aduce adesea complicaţii neplăcute atât pentru viitoarea mamă, cât şi pentru copil. În acest sens, măsurile de psihoigienă care se impun sunt următoarele:
• pregătirea psihologică a femeii în vederea naşterii;
• pregătirea femeii pentru a primi statutul de viitoare mamă;
• pregătirea şi asigurarea unor circumstanţe pozitive ale momentului naşterii;
• îngrijirile emoţional-afective speciale din perioada de lactaţie;
• instituirea unei atmosfere de calm, de echilibru, favorabilă mamei şi copilului.


Măsurile de sanogeneză care se impun a fi aplicate copilului diferă în raport cu vârsta acestuia. Pentru adecvarea lor sunt stabilite trei perioade: nou-născutul (0-1 an), copilul mic (1-3 ani), preşcolarul (4-7 ani).

Psihologia nou-născutului (0-1 an) trebuie să ţină seama de următoarele aspecte: ţipătul de la naştere al copilului este un indiciu de sănătate, dar totodată el exprimă şi suferinţa provocată de intrarea în joc a primelor reflexe şi instincte ; apariţia unor obiceiuri caricaturale rele, cum ar fi sugerea degetului, capriciile, încăpăţânările, atacurile de mânie, plânsul. Copilul se dezvoltă în funcţie de relaţiile dintre părinţi, relaţiile dintre el şi părinţii săi, atmosfera emoţională din casă.

Psihologia copilului mic (1-3 ani) are în vedere următoarele aspecte: existenţa tulburărilor digestive, a colicilor, a apariţiei dinţilor; jocurile ; relaţiile cu ceilalţi, cu adulţii, cu fraţii, cu copiii; imitaţia.

Psihologia copilului preşcolar (4-7 ani) trebuie să aibă în vedere următoarele aspecte: integrarea acestuia în grupul familial, relaţiile diferenţiate cu părinţii, relaţiile diferenţiate cu fraţii, relaţiile diferenţiate cu celelalte rude, începerea primelor forme de educaţie instituţionalizată.


Un rol important în igiena mintală a copilului îl au câteva aspecte particulare, cum sunt:
• psihotraumatismele emoţional-afective, carenţele sau frustrările ;
• formarea complexelor;
• defectele de educaţie în raport cu dezvoltarea emoţională şi formarea personalităţi
• influenţa pozitivă sau negativă a modelelor asupra copiilor (părinţi, fraţi mai mari, bunici, alte rude sau alte persoane);
• jocurile;
• activitatea în familie.

















Riscul de îmbolnăvire psihică între 0 şi 18 ani
Vârsta/
stadiul de
dezvoltare Tipul de tulburări psihice
0-1,5 (oral) Autism, depresie, tulburări polimorfe de somn
1,5-3 (anal) Negativism, constipaţie, coşmaruri, timiditate
3-5 (oedipian, genital) Fobii, coşmaruri, diferite tulburări de vorbire, enurezis, encoprezis
6-11 (de latenţă) Dificultăţi şcolare, obsesii, simptome de conversiune, ticuri
12-18 (maturizare sexuală) Tulburări de identitate, anorexie mintală, schizofrenie, comportament delictual







Adolescenţa şi stilul de viaţă

Pentru a defini adolescenţa anumite criterii sunt relevante (ex. Caracteristici sexuale secundare, abilităţi cognitive, criterii soaciale, vârstă). Potrivit lui Adams şi colab, 1994 – adolescenţa acoperă perioada 11-20 ani, făcându-se distincţie între:
- perioada adolescenţei timpurii (11-14 ani)
- adolescenţa medie (15-17 ani)
- adolescenţa târzie (18-20 ani)
Nu există un consens general cu privire la definiţia adolescenţei. OMS defineşte adolescenţa ca perioada dintre 10 şi 19 ani. În această perioadă sunt conturate stilurile de viaţă prin interacţiunea factorilor culturali, sociali, psihologici, fiziologici şi biologici.

În timpul adolescenţei apar numeroase comportamente nocive (morbigeneză). Dacă în copilărie copii sunt în mod normal activi fizic şi nu folosesc decât rareori tutun, alcool sau droguri, la sfârşitul adolescenţei se înregistrează un procent semnificativ de adolescenţi care sunt sedentari, folosesc substanţe adictive. O mare parte dintre ei sunt activi sexual dar nu folosesc mijloace de protecţie supunându-se riscului sarcinilor nedorite, bolilor transmise sexual printre care şi HIV – SIDA. Datele OMS arată că procentul fumătorilor şi ai celor care consumă alcool creşte semnificativ în adolescenţă. În acelaşi timp, în această perioadă de viaţă creşte numărul comportamentelor de risc, adolescenţii renunţând să poarte cască de protecţie, centură de siguranţă, consumând alcool la volan, nerespectând limita de viteză, nepurtând centura de siguranţă, făcându-şi tatuaje sau piercing fără respectarea unor măsuri minime de igienă etc.. Efectele acestor comportamente nocive sunt de scurtă şi lungă durată. Se desprinde de aici importanţa promovării comportamentelor sanogenetice în perioada adolescenţei, lucru care se poate realiza prin mass media şi programen educaţionale în şcoală şi comunitate. Eficienţa acestor programe, deşi modestă, justifică includerea lor în planurile de sănătate publică şi mintală a fiecărei ţări (modulul prevenţie).


Vârsta adultă şi adaptarea socială

Se consideră că vârsta adultă este cea a deplinei armonii psihice, biologice şi sociale a individului. În această perioadă individul bine adaptat se realizează la maximum: tendinţele sale şi-au găsit căile de manifestare, iar rezultatele sunt stabile, sigure, constante, şi continue. Dispar ardoarea, neliniştea, entuziasmul, modul excesiv şi exaltat care fac ca realitatea să fie percepută deformat în timpul adolesenţei în locul lor apar sinceritatea, seriozitatea, raţiunea.
Viaţa profesională absoarbe întreaga activitate a adulţilor. Cariera s-a desenat şi îşi urmează cursul. Ea îi oferă individului echilibru, seninătate morală şi sănătate psihică. Constanţa este principiul psihoigienei. La această vârstă, experienţa proprie este utilizată şi se aprofundează. Apar simţul datoriei şi dorinţa de a obţine rezultate din ce în ce mai bune. La adult se constată dorinţa de a se remarca, de a obţine compensaţii, dar şi un statut de distincţie profesională.
Un alt aspect legat de această vârstă îl constituie nivelul economic Dorinţa de a face avere este unul dintre mobilurile cele mai puternice ale activităţii umane, ea având semnificaţie atât pentru sine, cât şi pentru cei din jur. Problema nivelului economic este legată de cea a instinctului de proprietate. Uneori însă, când dorinţa de „a avea" se combină cu egoismul, cu „a acapara", ea se centrează exclusiv pe propria persoană, devenind avariţie. Teama de viitor şi nesiguranţa obligă individul la acumulări de resurse materiale şi financiare adesea nejustificate. în această privinţă, un aspect cu valoare în psihoigiena este dat de „asigurările obligatorii", ca suport al stării de încredere şi, implicit, al unui echilibru securizant pentru starea de sănătate mintală.
Tot la vârsta adultă, structura morală a individului se află în raport direct cu starea de sănătate mintală având în vedere următoarele:
• Conservarea tendinţei de a câştiga
• Necesitatea de a limita realist dorinţele proprii
• Necesitatea de a se asigura pe sine şi pe ai săi faţă de eventualele situaţii critice, etc;
• Necesitatea de a evita riscurile vieţi: sau de a găsi soluţii de rezervă.

În ceea ce priveşte evoluţia personalităţii, se consideră că la adult personalitatea este complet formată, iar evoluţia acesteia încheiată. Cu toate acestea, apar şi elemente noi: ambiţia de a menţine un echilibru între viaţa psihică şi rezultatele activităţii; vanitatea, posturile avantajoase, premiile, distincţiile, favorurile, stima, recunoaşterea meritelor, superioritatea, reputaţia.. Este perioada în care persoana este foarte vulnerabilă la jigniri, eşec, devalorizare. Aşadar, viaţa adultului este o competiţie care se desfăşoară permanent sub semnul imperativului luptei şi al responsabilităţii. în această dinamică, viaţa oscilează între succese şi eşecuri, ambele marcând profund viaţa şi activitatea, comportamentul şi mentalitatea, existenţa emoţional-afectivă ale adultului. Aceste aspecte sunt direct implicate în starea de sănătate mintală, iar cunoaşterea lor este esenţială în ceea ce priveşte obligativitatea instituirii măsurilor de igienă mintală cu valoare psihoprofilactică. Prin urmare, trebuie să se aibă în vedere stabilirea unei balanţe între:
POSIBILITĂŢI -NIVELUL INTELECTUAL - COMPETENŢA PROFESIONALĂ şi SARCINI - SITUAŢII - REZULTATE.

Un rol major în acest proces revine Eului individual, forţei acestuia şi capacităţii de adaptare plastică la sarcini şi la situaţii.
Eşecul şi succesul reprezintă nu numai două situaţii, ci şi două direcţii de viaţă, două atitudini ale individului. Prima implică angoasă, nehotărâre, un Eu slab; cea de-a doua - curaj, hotărâre, fermitate, un Eu puternic. Aceste aspecte se pot observa în schema de mai jos, aşa cum arată C. Enăchescu, 2004

CURAJ ANGOASĂ
Impuls creator Inhibiţie
Realizări Erori
SUCCES EŞEC
recompensă pedeapsă
satisfacţie culpabilitate
Hipertrofia Eului
Realizare de sine, demnitate, autoritate Autonegarea Eului
Sentimentul nerealizării de sine, complexe de inferioritate
SĂNĂTATE MINTALĂ
OPTIMĂ BOLI PSIHICE, ALCOOLISM, SUICID, ETC



Ambele situaţii (de eşec sau succes, afirmă autorul, sunt direct legate de Eul INDIVIDUAL iar acesta, la rândul său, influenţează producerea acestor situaţii., Atât eşecul, cât şi succesul contribuie la perfecţionarea Eului, precum şi a Supra-Eului moral şi social ale individului. Distingem două direcţii, care corespund atât naturii Eului, cât şi sensului de evoluţie a stării de sănătate mintală a persoanei:
1. un tip de Eu pozitiv, solid, echilibrat, adaptativ situaţiilor vieţii, ca rezultat al educaţiei, culturii intelectuale şi morale, al educaţiei şcolare, sociale şi religioase; aceasta este condiţia succesului;
2. un tip de Eu negativ, slab, instabil, neechilibrat, incapabil de a se adapta la situaţiile vieţii trăite, datorat fie unor ambiţii personale neconforme cu posibilităţile individuale, fie unui model educaţional, moral negativ, fie unui model artificial, ireal, în care au valoare experienţele din cursul copilăriei, carenţele educative sau afective, imitaţia exemplelor rele, situaţii conflictuale sau refulările anterioare ; toate acestea configurează posibilităţile eşecurilor şi o stare de sănătate mintală precară sau chiar alterată.

Perioada de senectute
Ca ultimă etapă a ciclului existenţei umane, detestată de mulţi, considerată de alţii ca vârstă a înţelepciunii, a înţelegerii şi acceptării sensului vieţii, bătrâneţea este mai întâi de toate o vârstă la care se petrec o serie de modificări profunde în viaţa omului, la care acesta este nevoit să se adapteze. Este bine cunoscut faptul că în ultimul timp, ne confruntăm cu un fenomen de îmbătrânire demografică (creşterea relativă şi absolută a proporţiei numărului bătrânilor). Odată cu creşterea duratei mediei de viaţă, odată cu creşterea numărului de persoane vârstnice s-a ridicat şi procentul de îmbolnăviri psihice la acest grup populaţional în comparaţie cu vârstele mai tinere. Printre cele mai frecvente tulburări psihice existente în rândul persoanelor de vârsta a treia se numără depresia şi anxietatea.

Există multiple stereotipuri geberatoare de atitudini negative faţă de bătrâni şi bătrâneţe, creându-se imaginea bătrâneţii ca fiind plină de nenoroc şi nefericire. Este adevărat că bătrânii au de-a face cu multe probleme - boala, sărăcie, depresie, sentimente de inutilitate - oricum, însăşi societatea cauzează sau exacerbează aceste probleme. Aceste probleme trebuie recunoscute şi acceptate, dar trebuie menţionat că teama noastră iraţională de bătrâneţe şi stereotipurile negative nu sunt bazate pe o imagine reală a bătrânului “tipic”(dacă acesta există). Cei mai mulţi bătrâni nu sunt izolaţi de familiile lor, nu sunt bolnavi sau senili, nu au sentimente de inutilitate. Trebuie să facem să dispară stereotipurile despre bătrâneţe ca fiind o vârstă de nefericiri sau o senină “vârstă de aur”.

Cum determinăm dacă cineva este tânăr, de vârstă mijlocie sau bătrân? Vârsta cronologică este sigur o bază pentru a face aprecieri asupra etapei de vârstă a unui individ. În unele situaţii, societatea poate defini vârsta în termeni cronologici formali. Vârsta cronologică este un indicator dur pentru felul în care un individ este, având în vedere că ea nu reflectă decât parţial procesele biologice, psihologice şi sociologice care definesc cu adevărat etapele vieţii. Într-adevăr este păcat că stereotipizăm (sau etichetăm) oamenii în funcţie de vârstă atât de mult. Astfel de categorii precum “vârsta de mijloc” sau “bătrâneţea” sunt constructe sociale bazate pe o mare varietate de standarde definite social. Funcţional, bătrâneţea poate fi definită ca o schimbare substanţială a capacităţii individului de a contribui la muncă şi protecţia grupului. Această capacitate funcţională este determinată de percepţia socială a “utilităţii” calităţilor şi abilităţilor bătrânilor, şi aici diferenţele culturale au o mare importanţă în definirea bătrâneţii. Se pare că există un acord la nivelul opiniei publice cu privire la definirea categoriilor de vârstă. Neugarten şi asociaţii săi (1965) au arătat că cei mai mulţi adulţi (de vârstă medie) definesc tinereţea între 18 şi 24 de ani, vârsta mijlocie între 40 şi 50 de ani şi bătrâneţea între 65 şi 70 de ani. Vârsta cronologică ne spune însă puţin despre individ, iar vârsta, însăşi, este un construct social. Multe aspecte pot fi implicate în “ a se simţi bătrân”, de la părul alb şi riduri până la pensionare şi văduvie. A spune că “eşti atât de bătrân pe cât te simţi” înseamnă să recunoaştem că vârsta este mai mult decât o chestiune care ţine de ani.

Tulburările psihologice din perioada bătrâneţii
Ca şi alte grupe de vârstă, bătrânii pot şi ei să sufere de tulburări psihice. Unele tipuri de probleme psihice par să crească în incidenţă odată cu vârsta. Rata spitalizărilor pentru probleme psihologice creşte cu vârsta. Problemele psihologice prevalează printre cei cu vârste înaintate (peste 75) şi cei cu probleme fizice Ratele sunt mai mari pentru văduvi decât pentru cei căsătoriţi, şi cele mai mari pentru cei separaţi sau divorţaţi. Cea mai comună problemă printre bătrâni este depresia. Simptomele tipice sunt deopotrivă psihologice - tristeţe, dezinteres, pesimism, dificultate în luarea deciziilor - iar fizice - oboseală, pierderea apetitului, insomnii. Depresia are un caracter episodic şi poate varia considerabil în ceea ce priveşte severitatea şi durata. Adaptarea la pierderile prin care pot trece - văduvie, pensionare, dificultăţi sexuale, boli fizice - cer o enormă cheltuire a energiei fizice si emoţionale. Aceste probleme mentale pot conduce la creşterea izolării sociale. (Loventhal, 1964). Aceste multiple pierderi se pot concretiza într-o serie de reacţii emoţionale comune precum vinovăţie, singurătate, depresie, anxietate, neajutorare, furie şi să conducă eventual la probleme mentale funcţionale. Reacţiile paranoide sunt cea de-a treia problemă funcţională pentru bătrâni. Acestea sunt în genere mai puţin grave decât la tineri şi pot reprezenta încercări “de a da sens” deficienţelor senzoriale. Reacţiile paranoide răspund la tratament. A treia problemă este ipohondria, care presupune o preocupare intensivă pentru funcţionarea corpului. Aceasta creşte cu înaintarea în vârstă şi este mai comună pentru femei decât pentru bărbaţi.
Tulburările psihice organice reprezintă aproape jumătate dintre tulburările mentale ale bătrânilor, dar proporţia creşte cu vârsta. Sindroamele psiho-organice pot implica tulburarea funcţiilor cognitive, incluzând memoria, învăţarea, vorbirea şi orientarea în mediu şi poate fi asociată cu anxietatea, depresia, euforia, ideile delirante şi alte simptome. Aproximativ 10-20% dintre tulburările “organice” sunt reversibile, implicând dereglări temporare cauzante: diabetul, deficienţe de vitamine, alcoolism. Funcţionarea completă poate fi restabilită în astfel de cazuri, dar cel mai adesea există o lipsă de atenţie în diagnosticarea şi tratamentul acestor probleme reversibile, şi o tendinţă de a-i considera pe aceşti pacienţi mai în vârstă “doar senili” (Butler, 1975)

Cei mai importanţi factori care afectează starea de sănătate în general şi cea a sănătăţii mintale în particular sunt: pensionarea, văduvia, izolarea/singurătatea, comorbidităţile somatice, deficitele senzoriale(auzul şi văzul slab), tulburările de mişcare prin boli musculo-scheletale şi articulare.




















STIGMATIZARE ŞI SĂNĂTATEA MINTALĂ






Termenul „stigma” derivă din limba greacă şi se referă la semne corporale desemnate să exprime ceva neobişnuit şi nefavorabil despre statutul moral al semnificatului; asemenea semne erau cicatrici corporale care semnificau faptul că acela care le avea era un sclav, un criminal sau un trădător, cineva care trebuia evitat, în special în public. Folosirea convenţională contemporană a conceptului de stigma implică noţiunea unei caracteristici care discreditează persoana respectivă.

Cei mai mulţi dintre noi capătă prejudecăţi privind boala psihică din timpul micii copilării şi dobândesc anumite expectaţii; în timp ce imaginaţia bogată a acestei vârste dezvoltă pe baza unor informaţii neclare cu un conţinut ameninţător, conducând la anumite tipuri de expectaţii privind boala psihică. Asemenea expectaţii şi convingeri sunt de obicei reafirmate şi consolidate prin interacţiunile sociale ulterioare. De altfel limbajul privitor la sănătatea mintală a fost integrat în discursul public într-o manieră care stigmatizează explicit – folosirea unor cuvinte ca „dement”, „maniac”, „diliu”, „sisi”, „sonat” – prin acestea denigrându-i pe cei bolnavi şi întregul domeniu al sănătăţii mintale.







Nucleul stigmatizării bolnavilor psihici şi a acelora care îi îngrijesc cuprinde câteva convingeri.

CONVINGERE MĂSURI NECESARE
Boala psihică –boală falsă
Boală simulată
Acuze exagerate
Evitarea responsabilităţilor Bolnavii trebuie făcuţi responsabili de acţiunile lor şi trebuie să li se nege ipostaza de suferinzi (rolul de bolnavi)
Bolnavul psihic
• este periculos
• este contagios
• dă dovadă de slăbiciune
• este vinovat
Control, custodie, disciplină
Izolare
Respingere – necesită autocontrol
Trebuie făcut responsabil şi pedepsit
(Anthony Clare)

Atitudinea faţă de persoanele cu probleme de sănătate mintală
Lipsa unor markeri obiectivi pentru boala psihică este un factor care contribuie foarte mult la persistenţa convingerii că boala psihică nu este o boală reală, spre deosebire de boala somatică. Dintre diferitele prejudecăţi, aceea că bolnavul psihic este violent este probabil cea mai tenace şi contribuie în parte la virulenţa şi persistenţa altor aspecte ale stigmatizării. Acest mod de a percepe boala psihică datează de foarte mult timp. O parte importantă a istoriei psihiatriei este o istorie a detenţiei, imaginile noastre despre nebunie derivate din istorie consolidează ideea bolii psihice ca stare incipientă, latentă de reală violenţă. Chiar cuvântul „balamuc” denumind primele instituţii psihiatrice este definit ca fiind „un loc de haos, ţipete şi agitaţie”. Marea dimensiune a spitalelor psihiatrice e un nou fenomen spectaculos al sec. XIX deşi a reprezentat o revoluţie în psihiatrie prin recunoaşterea suferinţei psihice ca boală şi ca atare recunoaşterea necesităţii tratamentului şi îngrijirii într-o instituţie medicală, nu au reuşit totuşi să reducă teama şi ignoranţa în ceea ce priveşte suferinţa psihică.
În ciuda beneficiilor clinice şi terapeutice oferite de aceste azile, principalul dezavantaj era reprezentat de dimensiune, izolare şi atmosfera rece (azilară). Azilul, privit cu intoleranţă şi dezinteres de-a lungul anilor ca o „ladă de gunoi”, a ajutat la menţinerea în conştiinţa publică a noţiunilor de control, custodie, cronicitate, reprimare şi a temerilor de contaminare şi violenţă. Multe din asemenea spitale au devenit supraaglomerate, cu personal redus şi au fost excluse din categoria instituţiilor medicale. Odată cu declinul spitalului de psihiatrie şi dezvoltarea simultană de unităţi acute de psihiatrie din cadrul spitalelor generale, ca şi dezvoltarea psihiatriei comunitare, au apărut speranţe că stigmatizarea bolilor psihice poate fi redusă şi eventual eliminată. Este cazul ţărilor dezvoltate, în care tulburările psihice au devenit o patologie vizibilă şi în care serviciile de asistenţă au cunoscut în ultimii 20 de ani o schimbare spectaculoasă.Cu toate acestea, în multe ţări precum SUA, Marea Britanie, unde închiderea marilor spitale s-a făut relativ rapid şi nu întotdeauna au fost simultan dezvoltate suficiente servicii de îngrijire alternative, s-a constatat o accentuare a temerilor privind asocierea dintre boala psihică şi violenţă şi teama că o mare parte din beneficiile privind educaţia marelui public şi implicarea mai intensă a mass-mediei în realizarea unei imagini pozitive a bolii psihice ar putea fi compensate de o cerere pentru un mai mare control al pacienţilor psihici în comunitate.

Stigmatizarea şi massmedia

Atitudinile populaţiei sunt în general influenţate de mass-media şi sunt susceptibile să se schimbe în funcţie de acestea. Mass-media constituie o colecţie disparată care include nu numai televiziunea şi radioul ci şi cinematografia, publicitatea, ziarele, revistele. Mai multe studii recente sugerează faptul că atitudinile populaţiei devin favorabile, în sensul ca mai multe persoane recunosc faptul că au un bolnav psihic în familie, sunt convinse de importanţa şi utilitatea tratamentului şi acceptă să angajeze un bolnav psihic sau să locuiască în preajma lui.Au apărut de asemenea foarte multe organizaţii nonguvernamentale care luptă pentru apărarea drepturilor acestor pacienţi – asociaţii naţionale de sănătate mintală - ca şi organizaţii ale pacienţilor suferind de o anumită tulburare şi ale familiilor acestora – asociaţiile pacienţilor schizofreni, bipolari, epileptici, cu demenţă Alzheimer etc. Rolul lor este acela de a atrage atenţia asupra dificultăţilor întâmpinate de pacienţii psihici, asupra nevoii pentru servicii mai bune şi mai accesibile, de a încuraja mediatizarea modelelor eficiente de asistenţă psihiatrică. În timp ce profesioniştii domeniului sănătăţii mintale evită adesea mass-media din teama interpretărilor eronate şi simplificărilor excesive, demersurile organizaţiilor anterior menţionate s-au dovedit a fi încununate de mult succes în folosirea mass-mediei pentru a comunica informaţii despre sănătatea mintală. Rolul mass-mediei în lume este însă încă controversat, în multe ţări cu asistenţă psihiatrică de bună calitate mass-media continuând să furnizeze informaţii denaturate în sens negativ privind comportamentul bolnavului psihic. În România mass-media dă de cele mai multe ori dovadă de lipsă de informaţii, de prejudecăţi şi utilizează termeni cu referire la suferinţa psihică în sens peiorativ, în scopul atragerii atenţiei prin senzaţional. Un mijloc de informare în masă care a manifestat o fascinaţie aproape pentru psihiatrie şi boala psihică este cinematografia. Adesea ea a fost acuzată de accentuarea imaginii negative atât a pacienţilor psihici cât şi a psihiatrilor. În ultimii 20 de ani însă, au crescut tendinţele de a prezenta cât mai autentic şi mai complet viaţa interioară a suferindului psihic. Multe lucrări autobiogafice scrise de chiar persoanele care au trecut printr-o suferinţă psihică (medici, scriitori,etc.) şi care îşi descriu atât trăirile din timpul bolii cât şi efectele terapiilor, ca şi atitudinea profesioniştilor şi atmosfera din instituţiile psihiatrice. Toate aceste abordări diferite ale suferinţei psihice(care este privită din interior) au condus la schimbări majore în organizarea serviciilor şi în atitudinea faţă de persoanele cu probleme de sănătate mintală, pentru că de multe ori aceste scrieri au relevat faptul că şi profesioniştii din domeniul sănătăţii mintale puteau să se comporte într-o manieră discriminatorie şi stigmatizantă faţă de colegii cu un istoric de boală psihică.






Mituri care fac rău – Să le confruntăm cu realitatea!

Tulburările mintale sunt doar rodul imaginaţiei persoanei afectate?
Nu. Sunt boli reale care generează suferinţă şi disabilitate.
• Deja pentru multe tulburări mintale au fost descrise anormalităţile de infrastructură biologică. A nega realitatea bolilor psihice este ca şi cum ai nega existenţa cancerului, motivând că nu poţi vedea celulele anormale cu ochiul liber.
• Tulburările mintale pot fi diagnosticate şi tratate înainte de a fi prea târziu.
Tulburările mintale sunt determinate de slăbiciuni de caracter?
Nu. Aceste tulburări au cauze biologice, psihologice şi sociale.
• S-a demonstrat că unele gene sunt implicate în schizofrenie şi în boala Alzheimer;
• Se ştie că depresia este asociată cu modificări ale unor substanţe chimice din creier;
• Dependenţa de alcool, catalogată altădată drept un viciu decurgând dintr-o slăbiciune de caracter, este legată atât de gene cât şi de factori sociali;
• Influenţele sociale pot contribui semnificativ la dezvoltarea diverselor tulburări. Indivizii reacţionează diferit la stres. Pierderea unei persoane dragi poate determina depresie. Pierderea locului de muncă este asociată cu abuzul de alcool, suicid, depresie;
• Sărăcia extremă, războiul sunt factori care influenţează apariţia, durata şi severitatea tulburărilor mintale.
Trebuie pur şi simplu să închidem persoanele care au tulburări mintale?
Nu. Persoanele cu tulburări mintale pot funcţiona social şi nu trebuie izolate.
• Astăzi este posibil să tratăm persoanele cu tulburări mintale în diverse locuri: acasă, în clinici, în secţii psihiatrice din spitalele generale, în centre de zi;
• Reabilitarea şi reinserţia socială se poate face prin grupuri de sprijin social, locuri de muncă protejate, locuinţe protejate;
• Ca şi bolile fizice, tulburările mintale variază cu severitate, putând fi tranzitorii (cum ar fi tulburarea acută de stres), periodice (cum ar fi tulburarea afectivă bipolară, caracterizată de episoade de expansivitate, alternând cu episoade depresive) sau cronice şi progresive (cum ar fi schizofrenia);
Persoanele cu tulburări mintale nu suferă doar din cauza bolii lor, ci şi datorită stigmatizării sociale care împiedică adesea reintegrarea deplină în societate.

Direcţii în vederea destigmatizării bolnavului psihic
Majoritatea persoanelor au în decursul vieţii cel puţin o tulburare a echilibrului psihic şi au nevoie de tolerenţă, sprijin, atitudini corecte din partea celor din jur. De cele mai multe ori, când se aude de persoane cu tulburări mintale, reacţia celor din jur este aceea de respingere a acestora, ceea ce le accentuează suferinţa şi, în acelaşi timp, printr-un efect tip “ bumerang ”, are consecinţe nefaste în plan social. Această atitudine ar trebui să se schimbe esenţial iar această schimbare poate fi un obiectiv esenţial al educaţiei pentru sănătate în domeniul sănătăţii mintale. Sensibilizarea populaţiei cu privire la acest aspect trebuie să înceapă cu informarea corectă pentru că ignoranţa este un principal factor ce cauzează intoleranţa faţă de aceste persoane, respingerea lor, refuzul de a le accepta, de a le ajuta să se integreze sau reintegreze social. Implicarea celor din jur este cea mai bună soluţie în rezolvarea problemelor complexe pe care aceste persoane le au în plan familial, profesional şi social. Oamenii rămân - în cel mai bun caz - indiferenţi, dacă nu chiar ostili la necesităţile şi dificultăţile celor cu probleme mintale. Impresia pe care ei şi-o crează despre aceste persoane este superficială şi nefondată şi aceasta impresie îi determină să recurgă la discriminare, să-şi manifeste ostilitatea sau chiar dispreţul, să-i eticheteze în fel şi chip pe cei care prezintă tulburări mintale. Şi din cauza acestor atitudini sociale, multe persoane cu tulburări mintale refuză consultarea unui medic de frica de a nu se afla despre starea lor, din teama de “ce vor spune ceilalţi”. Astfel, ei preferă să sufere decât să apeleze la medicii neurologi, psihiatrii sau la psiholog de teama că ar putea fi izolaţi de familie, de prieteni, de colegi, de societate în general. Marginalizarea acestor persoane - datorită ignoranţei şi prejudecăţilor - duce în timp la creşterea numărului de îmbolnăviri de acest tip şi la proliferarea problemelor de ordin etic, juridic şi social pe care persoanele cu tulburări mintale le pot crea.
Sunt necesare programe de educaţie a comunităţii care să aibă ca obiective:
• înţelegerea cauzelor şi consecinţelor bolii mintale;
• înţelegerea faptului că stigmatul asociat problemelor de sănătate mintală provoacă izolarea şi discriminarea multor persoane care se confruntă cu asemenea probleme, dar în acelaşi timp provoacă şi probleme sociale;
• conş tientizarea faptului ca problemele da sănătate mintală sunt tratabile.
În esenţă, aceste programe trebuie să sensibilizeze populaţia cu privire la problemele persoanelor cu tulburări mintale, plecând de la o informare corectă despre aceste tulburări, fără exagerări dar şi fără minimalizare.
Dacă factorii esenţiali care contribuie la stigmatizare sunt ignoranţa, teama şi ostilitatea, atunci antidoturile sunt informarea, securizarea şi o puternică campanie antidiscriminatorie din partea liderilor de opinie, a politicienilor. Se consideră în general că pentru obţinerea unui progres în destigmatizarea bolii psihice şi crearea unei imagini pozitive mai corecte a bolii psihice şi psihiatriei, profesioniştii din domeniul sănătăţii mintale, împreună cu pacienţii, familiile şi organizaţiile nonguvernamentale de profil trebuie să lucreze în colaborare strânsă cu mass-media. În ultimii ani s-au efectuat numeroase campanii de educare în scopul îmbunătăţirii percepţiei opiniei publice şi al combaterii stigmatizării bolii psihice. De ex, în 1992 Colegiul Regal al Psihiatrilor şi al Medicilor Generalişti a lansat Campania Împotriva Depresiei, al cărei scop era creşterea conştientizării de către public şi profesionişti a depresiei şi a tratamentului său. La începutul campaniei, cercetările au arătat că publicul nu ştia în ce constă depresia. Mulţi considerau că boala somatică era mult mai uşor de acceptat şi de observat. Majoritatea priveau consilierea ca pe cea mai eficientă modalitate de tratament şi considerau că evenimentele neplăcute din viaţă precum decesul, divorţul sau şomajul constituie principalele cauze. Despre antidepresive nu se ştia nimic clar – erau adesea confundate cu tranchilizantele – şi considerate ca un pericol de dependenţă. La finalul campaniei, studiul a arătat că 90% din populaţia inclusă era de acord ca persoanelor care suferă de depresie să li se acorde mai multă înţelegere şi simpatie de către familie, prieteni, rude. De asemenea, un număr asemănător de subiecţi a fost de acord că oricine poate suferi de o tulburare psihică de-a lungul vieţii, în timp ce peste jumătate au recunoscut că au o rudă apropiată sau un prieten care a avut depresie. Cercetarea a arătat de asemenea că percepţiile intens negative despre persoanele cu boli psihice grave sunt asociate cu contacte anterioare cu această populaţie şi cu informaţii empirice incluzând convingerea asocierii dintre violenţă şi boala psihică.
În 1996, Asociaţia Mondială de Psihiatrie a convocat prima întâlnire de experţi provenind din toate ţările şi care reprezentau grupuri de pacienţi, experţi în sănătate publică, sociologi, antropologi şi psihiatri, care au elaborat un program internaţional de amploare antistigmă, vizând în principal stigma asociată schizofreniei. Scopul acestui program este de a creşte nivelul de conştientizare şi nivelul de cunoştinţe privind natura schizofreniei şi opţiunile terapeutice, îmbunătăţirea atitudinii populaţiei faţă de cei care au sau au avut schizofrenie şi faţă de familiile lor şi de a genera acţiuni pentru eliminarea discriminării şi prejudiciului. Au început să se desfăşoare studii-pilot în Spania, Canada şi Austria, România fiind şi ea implicată în program; programul este conceput astfel încât să implice autorităţile locale şi naţionale, mass-media, grupuri de voluntari, profesionişti în sănătatea mintală şi în educaţie şi pacienţi psihici.

Strategii de combatere a stigmatizării

Cele trei abordări propuse pentru a combate stigmatizarea sunt: protestul, educaţia şi contactul

Protestul poate fi folosit, de exemplu, pentru a descuraja media de la reprezentările false ale bolii mintale şi bolnavilor psihici şi de la perpetuarea stereotipurilor negative sau de a accentua doar comportamentele discriminatorii.

Programele educaţionale implică diseminarea de date şi situaţii reale şi complete despre bolile psihice pentru a facilita decizii corecte. Mesajele şi metodele de educaţie trebuie adaptate atât diferitelor diagnostice psihiatrice cât şi grupurilor ţintă vizate.

Contactul cu pacienţii psihici care trăiecs autonom, responsabil şi sunt productivi poate ajuta la combaterea stereotipurilor şi atitudinilor negative. Acest lucru devine eficient când contactul are loc în mediul natural, de lucru şi viaţă al bolnavului şi nu în structuri speciale de tip spital. Calitatea acestor contacte are un impact covârşitor deoarece contactele slabe, lipsite de autenticitate sau nereuşite pot conduce la creşterea stigmatizării.

Norman Sartorius, fostul preşedinte al Organizaţiei Psihiatrice Mondiale i-a încurajat în repetate rânduri pe profesioniştii din domeniul sănătăţii mintale să se implice active în combaterea stigmatizării şi discriminării. Un diagnostic de boală psihică poate fi în sine discriminator şi stigmatizant, devenind o etichetă periculoasă atunci când este folosit în mod inadecvat sau abuziv. Efectele adverse ale medicaţiei psihotrope precum efectele extrapiramidale induse de neuroleptice pot deveni nişte markeri mult mai puternici ai bolii psihice decât simptomele iniţiale ale bolii. Îmbunătăţirea tratamentului şi îngrijirii bolnavilor psihici sunt punctul de referinţă în lupta împotriva stigmatizării şi discriminării.

În concluzie, stigmatizarea este un proces social de etichetare, discriminare şi excludere. Teorii variate încearcă să explice motivele sociale ale stigmatizării, fie prin istoricul evoluţiei, fie prin interesul crescând pentru genetică. Programele împotriva stigmatizării trebuie structurate ţinând cont de multiplele faţete ale stigmatizării.


































STRESUL ŞI SĂNĂTATEA MINTALĂ







Stresul este o parte firească a vieţii, într-o definiţie minimalistă stresul fiind modalitatea în care corpul nostru răspunde solicitărilor din viaţa noastră. Câteodată se întâmplă ca răspunsurile noastre să fie exagerate generând stări anxioase, boli psiho-somatice, disconfort, iritabilite, sindrom de burn-out şi alte complicaţii mintale şi fizice. Acest lucru nu trebuie să conducă însă la idea că stresul trebuie eliminat. Trebuie doar să învăţăm să-l gestionăm eficient. Biologul Hans Selye, cel care a consacrat termenul de stres afirma: „Ar fi iluzoriu să ne închipuim că am putea evita stresul de-a lungul întregii noastre vieţi; tot ce ne rămâne de făcut este să cunoaştem felul în care putem reduce la minimum efectele lui vătămătoare deoarece numeroase boli sunt datorate în mare măsură erorilor răspunsurilor adaptative la stres, mai curând decât microbilor sau altor agenţi externi.”

Există un nivel optim de stres - EUSTRESUL care conduce la:
• Nivel crescut de motivaţie
• Sentimentul de tonifiere şi mobilizare
• Un nivel ridicat de energie
• Culegerea şi procesarea mai rapidă a informaţiilor
• Luarea unor decizii sănatoase
• Acţiuni eficiente şi creşterea productivităţii personale





















Definirea conceptului de stres

Termenul de stres (stress – cuvânt de origine engleză – 1. încordare, presiune, apăsare, povară, 2. fig. tensiune, constrângere, solicitare, efort, 3. fig. accentuare, reliefare etc) se referă în general la situaţia în care, sub acţiunea unui factor de natură diversă (fizic, chimic, biologic, psihic etc) echilibrul organismului este ameninţat; limitele resurselor adaptative sunt depăşite. Conceptul de stres, introdus de Selye H, indica iniţial o acţiune de suprasolicitare exercitată din exterior asupra organismului, care determina o reacţie de adaptare nespecifică a organismului faţă de agresiunea care-i ameninţa integritatea.


Există numeroase definiţii ale stresului dintre care le amintim pe următoarele:

MC. GARTH Stresul apare când se produce un dezechilibru marcat între solicitările mediului şi capacităţile de răspuns ale organismului.
J. DELAY Stare de tensiune acută a organismului obligat să-şi mobilizeze capacităţile de apărare pentru a face faţă unei situaţii ameninţătoare
R. GUILLEMIN Stare tradusă printr-un sindrom specific corespunzând tuturor schimbărilor nespecifice induse astfel într-un sistem biologic
P. FRAISSE Totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu îşi găsesc soluţia.
M. GOLU o stare de tensiune, încordare şi disconfort cauzată de afecte negative, de frustrare, de reprimare a unor trebuinţe sau aspiraţii, de imposibilitatea rezolvării unor probleme.


Stresul psihic este rezultatul acţiunii unor factori sau condiţii stresante care acţionează predominant asupra psihicului uman, în principal prin semnificaţia pe care o au pentru persoană.

Se observă însă cu uşurinţă că aceste definiţii ale stresului sunt doar cele ale DISTRESULUI - stresul negativ. La aceste definiţii trebuiesc făcute următoarele precizări (Mc Garth):

1. Solicitările pot produce stresul psihic numai dacă individul anticipează faptul că nu va fi capabil să le facă faţă sau că nu le va putea satisface cererile fără a pune în pericol alte scopuri pe care le urmăreşte.
2. Dezechilibrul între cerinţe şi capacitatea de a le răspunde adecvat provoacă stresul psihic numai dacă urmările eşecului prezintă importanţă pentru subiect; în cazul în care subiectul nu-şi dă seama de consecinţele inadaptării sau acestea nu-l afectează, el nu trăieşte sentimentul ameninţării şi nu este stresat psihic.
3. Anticipând consecinţele, individul îşi poate modifica starea de stres fie prin evitarea solicitărilor, fie prin îndeplinirea acestora la „un preţ tolerabil”, fie schimbându-şi optica asupra solicitărilor (minimalizându-le) sau asupra posibilităţilor proprii (reevaluându-le) sau asupra consecinţelor.

4. Nu numai suprasolicitările cantitative sau calitative pot determina stres psihic. Se vorbeşte şi despre STRESUL DE SUBSOLICITARE prin monotonie, rutină, lipsă de stimulare şi informaţie care împiedică individul să-şi manifeste toate posibilităţile sale, să-şi mobilizeze şi să-şi folosească resursele. Reducerea solicitărilor sau limitarea posibilităţilor de expresie devin pentru unele persoane la fel de stresante ca supraîncărcarea cu sarcini pentru altele.

5. Altă situaţie care poate determina stresul psihic este ambiguitatea stimulilor din cauza lipsei de informaţii sau a unor informaţii neclare sau contradictorii. În aceste situaţii individul, deşi este capabil să răspundă, nu-şi dă seama ce anume i se cere.

6. Alteori, conflictul rezultă din obligativitatea persoanei de a da în acelaşi timp două răspunsuri incompatibile sau de a proceda într-un mod care vin e în opoziţie cu propria convingere.

7. Alte surse de stres constitue imposibilitatea de amâna răspunsul la solicitări sau restrângerea posibilităţilor de a răspunde la acestea.


Clasificarea stresului

În încercarea de a clasifica sursele de stres, tipurile de solicitări stresogene, Lucian Alexandrescu (2000) stabileşte o clasificare stresului realizată în funcţie de următoarele criterii: magnitudinea absolută sau relativă a stresului; raportul sau cu etapa de viaţă a subiectului, nuanţele de expectabilitate-neexpectabilitate şi controlabilitate-necontrolabilitate; răspândirea generală a stresorilor şi efectul lor asupra omului „obişnuit”.
Clasificarea este aplicabilă pentru orice stresori, la orice vârstă şi în conjuncţie cu orice sistem de clasificare al bolilor psihice. Ea conţine opt grupe mari, notate A-H.
Grupa A – Stresul excepţional sau catastrofic – se referă la stresuri masive, acute, de regulă neaşteptate, evenimente ieşite din comun, din cotidian, deloc sau puţin influenţabile de către subiect şi care afectează practic pe oricine într-o mare măsură. Acest tip de stres include dezastre şi calamităţi naturale, dezastre şi catastrofe (războaie, poluări, bombardamente); accidente colective; stresul catastrofic individual: violenţa nesexuală sau sexuală, tortura. Din punct de vedere clinic, (Predescu şi Alexandrescu), patologia ocazionată de stresul catastrofic include reacţii psihotice imediate (de şoc şi neşoc), reacţii mai îndepărtate de tip depresiv şi, în mod aproape specific, sechele la distanţă, de tipul tulburării de stres posttraumatic.
Grupa B – Stresurile vieţii – include stresuri concordante sau necontradictorii cu etapa eriksoniană de viaţă, cu intesitate moderată medie sau mare, care afectează practic pe oricine, dar într-o măsură variabilă. Include şase sub-grupe de:
1) stresuri scurte -pierderi reale (cunoştinţe, rude), pierderi simbolice;
2) stresuri legate de boala tranzitorie;
3) stresuri cu post-efecte prelungite -pierderi reale (partener marital, copil), pierderi materiale majore;
4) stresuri cu acţiune prelungită -suprasolicitări lungi, boala cronică, conflicte cronice;
5) stări stresante -stresul existenţei ca handicap sau ca sechelar grav; stresul existenţei în condiţii precare financiare şi/sau de mediu;
6) stresuri legate de schimbări majore de statut, mediu, condiţie de viaţă.
Stresurile îndelungate pot contribui la constituirea unor dezvoltări patologice ale personalităţii.
Grupa C – Stresuri care decurg din desfăşurarea neobişnuită a unor acte de viaţă obişnuite.
Grupa D – Stresul necazurilor şi al solicitărilor cotidiene. Specifice sau nu grupului de apartenenţă, aceste stresuri induc, cel mult, manifestări tranzitorii sau fragmentare. Au un posibil rol pentru determinarea rezistenţei sau lipsei de rezistenţă la stresori mai mari. Adesea produc o anumită frustrare.
Grupa E – Stresul endemic – stresul general şi impersonal constituit de veştile proaste ale zilei sau perioadei: inflaţie, şomaj.
Grupa E1 – Stresurile speciale condiţionate de expuneri particulare. Include stresul unor profesii sau ocupaţii cunoscute ca stresante, şi al altor profesii ce implică risc individual.
Grupa E2 – Stresurile condiţionate de vulnerabilităţi individuale particulare:
a. stresul determinat de psihopatologia preexistentă: stresul determinat de anxietatea fobică, stresul fenomenelor compulsive şi cel consecutiv tulburării de control al impulsurilor; stresul resimţit de pacienţii cu schizofrenie, cu epilepsie;
b. stresul consecinţelor unor acte psihotice (amintiri crepusculare, confuzie, comportament delirant-halucinator în psihoze majore);
c. stresul amintirilor, determinat de retrăirea sau evocarea unor situaţii stresante anterioare;
d. stresul sărbătorilor ce evidenţiază subiectului singurătatea ori inadecvarea vieţii pe care o duce;
e. stresul determinat sau facilitat de prezenţa unei patologii somatice care modifică vulnerabilitatea.
Grupa F – Stresurile speciale – sunt stresuri ce se constituie ca atare, prin vulnerabilităţi şi/sau expuneri particulare.
Grupa G – Stresul experimental – nu are, de regulă, urmări patologice durabile. El se referă la diferite proceduri de laborator care induc, la voluntari, stresuri scurte şi strict limitate ca intensitate şi gamă de conţinuturi.
Grupa H – Stresul situaţiilor extremale – este stresul experimental sau natural indus în legătură cu existenţa sau pregătirea pentru existenţa în medii intens nefavorabile vieţii omului.

În 1994, Richard H. Rahe şi Thomas Holmes au propus o listă a primilor 10 stresori prin evenimente de viaţă ierarhizându-i după cum urmează:

1 Decesul soţiei sau soţului
2 Divorţ
3 Decesul unui membru apropiat al familiei
4 Separare maritală
5 Rănire sau boală personală severă
6 Pierderea serviciului
7 Condamnare la detenţie
8 Decesul unui prieten apropiat
9 Sarcina
10 Schimbarea profesiei-reajustare în afaceri


O altă încercare de sintetizare a evenimentelor de viaţă care pot constitui stresori este cea făcută de Academician Profesor Mircea Lăzărescu în 2002 care delimitează următoarele situaţii:

Psihotrauma Eveniment secvenţial care impresionează intens persoana
Schimbări existenţiale semnificative Schimbare care necesită un efort readaptativ (responsabilităţi, eforturi, noi reţele de comunicare)
Eşecul Neîndeplinirea unui proiect în care subiectul este angajat
Frustrarea Nesatisfacerea unor dorinţe, pulsiuni, nevoi sau pretenţii legitime (circumstanţială, prelungită sau cronică)
Conflictul interpersonal trenant Stare de tensiune şi conflict constant cu persoane angrenate în structuri sociale bine definite (familie, colegi de muncă sau de locuinţă)
Epuizarea prin suprasolicitare Program de muncă excesiv, în special dacă nu e urmat de satisfacţii (poate fi provocată de un stil particular de viaţă)
Lipsa de perspectivă vitală Situaţii nefavorabile din care subiectul nu are nici o perspectivă de a ieşi
Conflictul intrapsihic Egodistonia realizată de sentimentul vinovăţiei (poate fi conştient sau preconştient)
Crizele existenţiale sau de conştiinţă Perioadele critice se referă la personogeneză şi ciclurile vieţii; apar în perioadele de bilanţ individual
Învăţările patologice Mai frecvente în copilărie dar posibile pe tot parcursul vieţii



Considerăm de interes şi următoarea clasificare după Stora Jean Benjamin, 1996:

Stresul la locul de muncă • Surse legate de mediul de lucru
• Surse legate de munca într-un post determinat
• Surse legate de supra încărcare
• Surse legate de deficienţele în muncă
• Surse legate de pericolul fizic
• Surse legate de insatisfacţia muncii
Stresul şi organizarea muncii • Ambiguitatea rolului
• Exercitarea responsabilităţii
• Responsabilitatea faţă de viaţa altora
• Stresul relaţional
• Stresul legat de etapele carierei
• Frustrările induse de statutul profesional
• Grupurile profesionale
Surse legate de viaţa cotidiană • Viaţa de familie
• Dificultăţile familiale
• Conflictul obligaţii familiale/obligaţii profesionale
• Mobilitatea profesională şi internaţională
Surse legate de schimbările mediului social • Absenţa şi dezintegrarea structurilor sociale
• Deculturaţia
• Urbanizarea /informatizarea societăţii


Noţiuni despre fiziopatologia stresului

Hans Selye a descris sindromul general de adaptare care constituie suma tuturor reacţiilor sistemice nespecifice ale corpului care urmează după un stres prelungit. Axul hipotalamo-hipofizo-suprarenal este afectat de secreţia prelungită de cortizol, provocând leziuni structurale în diferite organe. George Engel a afirmat că în starea de stres, toate mecanismele de neuroreglare suferă modificări funcţionale care deprimă mecanismele homeostatice (de echilibru) ale corpului, determinând o vulnerabilitate a acestuia la infecţii şi alte tulburări.
Căile neurofiziologice care mediază reacţiile de stres includ: cortexul cerebral, sistemul limbic, hipotalamusul, glanda suprarenală şi sistemul nervos simpatic şi parasimpatic.






Răspunsurile funcţionale la stres sunt succint prezentate mai jos:

Răspunsuri ale neurotransmiţătorilor:
• Creşterea sintezei cerebrale de noradrenalină
• Creşterea turnoveru-lui serotoninei care poate să rezulte, în cele din urmă în depleţia de serotonină
• Creşterea transmisiei dopaminergice
Răspunsuri endocrine:
• Hormonul adrenocorticotrop (secretat de hipofiză) creşte, stimulând glanda suprarenală să secrete mai mult cortizol
• Descreşterea testosteronului în stresul prelungit
• Descreşterea hormonului tiroidian
Răspunsuri imunitare:
• Activitate imunitară care apare prin eliberarea de factori imunitari hormonali (citokine) în stresul acut
• Scăderea numărului şi activităţii celulelor albe „natural killer” în stresul cronic.

În consecinţă, stresul psihic antrenează ca orice alt stresor o participare complexă a întregului organism în cele două ipostaze ale sale „psyche” şi „soma”.





Diagnosticarea stresului
Când se suspectează că boala unui pacient este legată de stress, se va face un istoric complet şi atent care, în mod natural, va include stresorii din viaţa pacientului (probleme familiale sau de serviciu, alte boli, etc). De asemenea, evaluarea de către psiholog a personalităţii individului va trebui făcută pentru a-i evalua resursele de adaptare şi paternurile de răspuns emoţional. Există un număr generos de inventare de personalitate şi teste psihologice care pot fi folosite pentru a diagnostica cantitatea de stres la care pacientul este expus şi strategiile de apărare pe care acesta le foloseşte pentru a înfrunta/gestiona acest stres. Medicii vor trebui să facă un diagnostic diferenţial între tulburările de adaptare, tulburările anxioase sau depresie şi, de asemenea, să ia în calcul bolile somatice ca bolile tiroidiene, pancreatice, etc care se pot manifesta cu simptome psihice.



Tratamentul stresului
Managementul stresului învaţă individul strategii de adaptare la stres, de gestionare eficientă a acestuia prin:
 Reducerea condiţiilor stresante din mediu
 Tehnici de dezvoltare a toleranţei la stres
 Menţinerea unei imagini de sine pozitive
 Menţinerea echilibrului emoţional
 Dezvoltarea unor relaţii satisfăcătoare cu cei din jur
Cercetările recente făcute pentru a înţelege multiplele şi complexele interacţiuni între mintea umană şi corp au condos la dezvoltarea unei game largi de abordări a bolilor legate de stres. O prezentare succintă a acestor abordări cuprinde:
• Medicamente. Medicamente pentru controlul tensiunii arteriale sau altor simptome somatice ale stresului. Sunt folosite anxioliticele şi antidepresivele
• Programe de management al stresului. Fie individuale sau de grup, implică de obicei analiza stresorilor din viaţa individului. Adesea, se concentrează asupra stresorilor de la locul de muncă.
• Tehnici comportamentale. Aceste strategii includ tehnici de relaxare, exerciţii de respiraţie şi programe de exerciţii fizice incluzând plimbările. Terapia prin relaxare urmăreşte să reducă reactivitatea emoţională şi răspunsul fiziologic la emoţii. Se foloseşte relaxarea progresivă, tehnici de relaxare prin imagerie mentală (subiectul este pus să-şi imagineze o situaţie, un loc fără griji şi stres, unde se simte confortant şi în siguranţă), tehnici de meditaţie, training autogen
• Masajul. Masajul terapeutic ameliorează simptomele induse de stres prin învăţarea relaxării progresive a grupurilor musculare din spate, braţe, gât, picioare.
• Meditaţia şi practicile religioase sau spirituale
• Managementul timpului. Prin stabilirea de obiective de scurtă durată (zilnice) şi de lungă durată (anuale), crearea unor liste cu lucruri de făcut „to do list” pe care individul este ajutat să le prioritizeze, ajutarea lui în estimarea timpului necesar desfăşurării unei activităţi, etc
• Terapii alternative. Cuprind şedinţe de yoge, tai-chi, aikido, terapie reiki, aromoterapie, terapie prin dans, tratamente bazate pe suplimente nutritive/regim alimentar, acupunctură, homeoterapie, fitoterapie, etc
• Terapie cognitivă. Poate cea mai eficientă metodă de reducere/gestionare a stresului, această abordare ajută pacientul să reinterpreteze stresorii din viaţa lui în aşa fel încât să poată modifica felul în care corpul său reacţionează la stres. Aceată abordare pleacă de premiza că individul are multiple distorsiuni de gândire, gânduri iraţionale care induc şi menţin stresul. Clientul este încurajat să testeze alături de terapeut aceste false ipoteze adunând contraexemple faşp de gândurile iraţionale iniţiale – testarea ipotezelor. Principalele distorsiuni cognitive includ:
1. Gândirea emoţională
2. Suprageneralizarea
3. Gândirea catastrofică
4. „Citirea gândurilor”
5. Concentrarea pe aspectele negative ale unei situaţii etc
Prognosticul şi prevenţia stresului
Prognosticul recuperării dintr-o boală determinatpă de stres este legat de varietate de factori din viaţa individului, mulţi dintre aceştia fiind determinaţi genetic (rasă, sex, antecedente familiale) sau factori nelegaţi de controlul individului (aspecte economice, stereotipii culturale, prejudecăţi sociale etc). Chiar în acest context, este posibil ca indivizii să înveţe noi modalităţi de răspuns la stres, schimbându-şi astfel modalitatea de reacţie. Abilitatea unei persoane de a rămâne sănătoasă în situaţii stresante mai este numită rezistenţa la stres. Persoanele cu rezistenţă crescută la stres au trăsături de personalitate care le întăresc capacitatea de coping. Aceste trăsături includ şi încrederea în importanţa lucrurilor pe care le fac, credinţa că au putere să influenţeze lucrurile şi evenimentele, o viziune asupra schimbărilor din viaţă ca fiind oportunităţi şi nu ameninţări.
Ideea de a preveni în totalitate stresul este pe cât de imposibilă, pe atât de nedorit deoarece stresul rămâne un stimul important în creşterea şi dezvoltarea umană, în creativitatea acestuia. Strategiile de prevenire a stresului variază mult de la persoană la persoană depinzând de numărul şi natura stresorilor din viaţa individului şi de capacitatea sa de control asupra acestora. Totuşi, o combinaţie de modificări comportamentale şi cognitive funcţionează bine pentru majoritatea indivizilor, cea mai bună metodă de prevenţie fiind un model parental pozitiv de comportamente şi atitudini.O existenţă bogată în interese şi preocupări nu îl fereşte pe individ de trăirea unor stresuri psihice intense, dar îi permite să le depăşească în condiţiile unor efecte patologice secundare minime.

















ADAPTARE. COPING. REZILIENŢĂ



Adaptare/coping

În 1937 Hans Selye, fiziopatolog canadian, laureat al premiului Nobel, introduce termenul de sindrom de adaptare în patologia generală, definindu-l ca un ansamblu de reacţii prin care organismul răspunde la o acţiune agresivă – stres. Pornind de la acest concept, organismul uman se află într-o relaţie simultană şi reciprocă cu mediul exterior. Adaptarea, rezultanta acestei relaţii, depinde de amândoi factori participanţi, fiecare devenind un determinant şi un produs al relaţiei. Termenul de „adaptare” a fost preluat şi de psihiatrie, care a dezvoltat în context o adevărată patologie legată atât de adaptare, cât şi de stres.

Conceptul de adaptare a făcut posibil pentru cercetători şi practicieni să vorbească de capacităţi, mai mult decât de incapacităţi, de realizare decât de eşec, despre sănătate decât despre starea de boală. Termenul din limba engleză- coping (adaptare) - “a face faţă unei situaţii” îşi află originea în vechiul grecesc “kolaphos”, care înseamnă “a lovi”. La început, acesta însemna “a se întâlni”, “a se ciocni de”, “a se lovi de”. Azi, înţelesurile iniţiale au evoluat într-o definiţie care implică sensul primar, dar la care se adaugă noi conotaţii. (Ex.:”Dicţionarul Webster” - 1979 defineşte copingul ca “a lupta cu succes, a face tot posibilul” sau în termeni echivalenţi „a fi mai mult decât”.)






Cum definim adaptarea?

Sensurile atribuite adaptării de către principalii autori anglo-saxoni care au acreditat şi dezvoltat conceptul de coping cuprind:


Coly, 1973 Comportamentul adaptativ este calea conştientă şi inconştientă folosită de oameni pentru a se acomoda la cerinţele mediului înconjurător, fără să le schimbe scopurile şi obiectivele
Mc.Gath, 1970 Adaptarea este o unitate de acoperire şi un pattern clar de comportament prin care organismul poate preveni activ, uşura sau răspunde la circumstanţele care induc stresul
Murphy, 1962 Adaptarea include întâlnirea a ceva nou, a ceva care n-a mai fost întâlnit: întâlnirea unei situaţii inedite, unui obstacol sau unui conflict. Adaptarea include elementul mijloc-scop în procesul activităţii.
Lipowski, 1970 Adaptarea reprezintă toate activităţile cognitive şi motorii pe care o persoană suferindă le foloseşte pentru a-şi menţine funcţionalitatea fizică, integritatea psihică, pentru a-şi redobândi echilibrul funcţional şi a compensa la limita posibilului pierderile ireversibile
Pearlin şi Schooler, 1978 Adaptarea se referă la orice răspuns sau la orice provocare externă care serveşte la prevenirea, evitarea sau controlul perturbărilor emoţionale
Lazarus şi Launier, 1978 Adaptarea este efortul împreună cu acţiunea orientată şi acţiunea psihică de a conduce (tolera, reduce, minimaliza) cerinţele interne şi externe şi conflictele care apar odată cu aceste cerinţe şi care scad sau epuizează resursele persoanei
Folkman şi Lazarus, 1980 Adaptarea este definită ca un efort cognitiv şi comportamental, făcut pentru a stăpâni, tolera sau reduce cerinţele interne şi externe, şi conflictele care apar odată cu aceste cerinţe
Haan, 1982 Adaptarea este încercarea de a învinge dificultăţile. Este o ciocnire la care oamenii odată ajunşi folosesc resursele interne şi externe pentru a reuşi să echilibreze impactul produs de dificultăţi
Folkman şi Lazarus, 1984 Adaptarea este o permanentă schimbare a eforturilor cognitive şi comportamentale care organizează specific cerinţele interne pentru a administra cererile externe şi/sau interne pentru a preveni scăderea sau epuizarea resurselor persoanei
Matheny, Aycock, Curlette şi Cannella, 1986 Adaptarea reprezintă orice efort sănătos sau nesănătos, conştient sau inconştient de a preveni, elimina sau scădea stresorii sau de suporta efectele lor cu cât mai puţine daune

Aceste definiţii subliniază câteva elemente cheie:
• folosirea resurselor;
• gândire şi/sau comportament activ;
• reducerea nevoilor interne şi/sau externe prin găsirea de soluţii şi rezolvarea eficientă a problemelor;
• variaţiile în ceea ce priveşte scopul sau ţinta adaptării.

Adaptarea este promovarea creşterii şi dezvoltării umane prin utilizarea activă a resurselor biopsihosociale care participă la controlul, stăpânirea şi prevenirea stresului generat de condiţii externe/interne. Adaptarea are funcţii importante în capacitatea organismului de a se autoproteja. Abilităţile şi capacităţile indivizilor joacă un rol important în rezolvarea cu succes a problemelor, conflictelor şi celorlalte nevoi cu care se confruntă organismul. Adaptarea este baza pentru supravieţuirea şi evoluţia individului şi a grupului. Ea însumează ansamblul reacţiilor prin care un individ îşi ajustează structura sau comportamentul pentru a putea „răspunde armonios condiţiilor unui mediu determinat sau a unor experienţe noi” (Sutter).

Procesul de adaptare, este în cazul fiinţei umane, biunivoc, având şi o funcţie de transformare şi adecvare a mediului aflat în dinamică, în raport cu necesităţile şi posibilităţile individului. Adaptarea umană nu este deci pasivă, ci dinamică şi creatoare. Complexitatea antroposferei, necesită un permanent efort realizat prin procesele adaptative de integrare şi reglare, care fac posibilă utilizarea optimă a rezervelor funcţionale, precum şi refacerea acestora în perioadele în care solicitarea încetează. În acest fel este menţinută homeostazia organismului, precum şi fiabilitatea lui în funcţionare.

Adaptarea este strâns relaţionată cu promovarea stării de sănătate şi cu prevenirea tulburărilor (bolilor). În acord cu Pearlin şi Schooler (1978), adaptarea ne protejează prin:
1. eliminarea sau modificarea condiţiilor care creează probleme;
2. perceperea controlului semnificaţiei trăirilor într-o manieră prin care să se neutralizeze caracterul ei problematic;
3. păstrarea consecinţelor emoţionale ale problemelor în limite controlabile.

Aceste funcţii prefigurează baze comportamentale pentru tratarea şi prevenirea tulburărilor şi pentru promovarea sănătăţii.

Adaptarea presupune, de regulă, un efort adaptativ care de cele mai multe ori ia forma unor acţiuni mintale şi motorii, mai mult sau mai puţin evidente în exterior. Dar sunt destule situaţii când efortul adaptativ nu presupune declanşarea, menţinerea sau modificarea unor scheme comportamentale anume ci întreruperea, stoparea acestora. Uneori, blocarea la timp a unei simple reacţii sau a unei operaţii complexe este de o importanţă fundamentală pentru însăşi existenţa fizică a persoanei.



Clasificarea copingului

Comportamentele de adaptare / copingul pot fi împărţite în patru dimensiuni independente:
1. activ-pasiv (discutând direct acţiunea, tratând despre stresori sau evitând stresorii)
2. cognitiv-emoţional (controlând stresorii angajaţi în activitatea cognitivă sau ţinând de sfera emoţională catarsisul şi expresia)
3. controlul (menţinând în aparenţă controlul personal asupra stresorilor)
4. acţiunea psihologică/acţiunea socială (sfera autorealizării sau suportul social).

Altfel prezentat, tipurile de coping pot fi clasificate conform schemei de mai jos:


































Grupe de coping Rol în procesul adaptativ Proces adaptativ Alţi factori implicaţi
Rezolvarea de probleme
-strategizarea
-acţiunea instrumentală
-planificarea Ajustarea acţiunii pentru a fi eficientă Coordonarea acţiunilor şi a neprevăzutului din mediu Priveşte şi învaţă
Perfecţiune/măiestrie
Randament
Căutarea informaţiei
-citire
-observaţie
-întrebându-i pe ceilalţi Descoperirea neprevăzutului Curiozitate
Interes
Neajutorarea
-confuzia
-obstacole cognitive
-epuizare mentală Descoperirea limitelor acţiunii Vină
Neajutorare
Fuga
-evitarea cognitivă
-comportamente de evitare
-negare
-interpretarea dorinţelor drept realitate Fuga către un mediu care oferă siguranţă Indepărtare/renunţare
Fugă/refugiu
Frică
Încrederea în forţele proprii
-echilibru emoţional
-echilibru comportamental
-expresivitate emoţională Protejarea relaţiilor sociale existente Coordonarea suportului şi a resurselor sociale existente Interes/îndrumare
Satisfacţie
Căutarea suportului
-căutarea interrelaţionării
-căutarea confortului
-suport spiritual Folosirea resurselor sociale existente Căutarea proximităţii celorlalţi
Tânjire
Alte alianţe
Delegarea
-căutarea ajutorului în mod non-adaptativ
-se plânge, îşi plânge de milă Găsirea limitelor resurselor Ruşine
Milă de sine
Izolarea
-retragere sociala
-ascundere
-evitarea celorlalţi Retragere dintr-un context considerat non-suportiv Tristeţe
Îngheţare
Acomodarea/obişnuinţa
-distragerea atenţiei
-restructurare cognitive
-minimizarea
-acceptarea Ajustarea flexibilă a preferinţelor la opţiuni Coordonarea preferinţelor şi a opţiunilor existente Control secundar
alegere
Negocierea
-persuasiune
-stabilirea priorităţilor Găsirea de noi opţiuni Compromis
Submisivitate
-ruminare
-perseverenţă rigidă
-gânduri care distrag atenţia/intruzive Renunţarea la preferinţe Dezgust
Perseverenţă rigidă
Opoziţie
-învinovăţirea celorlalţi
-proiecţie
-agresivitate Îndepărtarea constrângerilor Luptă
Furie
Sfidare
Despre conceptul de rezilienţă

Deşi legătura dintre stres şi boală a fost atent documentată, nu toate persoanele expuse la situaţii stresogene se îmbolnăveşte sau „se stresează”. În mod firesc, atenţia cerecetătorilor s-a îndreptat către semnificaţia psihologică a evenimentului stresogen pentru individ. Cercetările au arătat că caracteristici precum rezilienţa psihologică şi stilul de coping au un impact definitoriu asupra experienţei stresului şi bolii induse de stres asupra persoanei.
Ce este rezilienţa?

În primul rând, este un termen pentru a explica rezistenţa materialelor la şocuri, primele publicaţii care conţin acest termen datând din anii 1939-1945. Rezilienţa (sau rezistenţa la şoc) reprezintă capacitatea unui material de a absorbi o anumită cantitate de energie înainte de a se rupe, atunci când este lovit brusc de un corp solid. Rezilienţa se determină la un aparat numit pendul de rezilienţă, pe epruvete prismatice cu sectiunea pătrată sau circulară, prevăzute cu o crestătură. Rezilienţa se determină la materialele din care se fac piese şi scule supuse la şocuri (loviri) în timpul utilizării: roţi dinţate, matriţe, etc. Noţiunea a fost preluată de numeroase domenii: botanică, etologie, economie, etc termenul definind în sens larg capacitatea de rezista la şocuri, dezechilibre dar şi de psihologie unde se vorbeşte despre rezilienţa psihologică.
Rezilienţa psihologică se referă la capacitatea individului de a suporta stresori fără a manifesta disfuncţii psihologice, boli psihice sau dispoziţie negativă persistentă – capacitatea persoanei de a evita psihopatologia în ciuda diferitelor circumstanţe dificile. Stresorii psihologici sau „factorii de risc” pot fi acuţi sau cronici (ex. moartea cuiva drag, boală cronică, abuz emoţional sau fizic, şomaj sau violenţă). Procesul central în clădirea rezilienţei constă în dezvoltarea aptitudinilor de coping. Modelul de bază al acestui proces este reprezentat de schema: stresorul A (sau sursa potenţială de stres) determină o reprezentare cognitivă cu determinarea deciziei dacă A semnifică un eveniment care poate fi rapid gestionat sau reprezintă o sursă de stres deoarece poate depăşi posibilităţile de coping ale persoanei. Dacă stresorul este considerat periculos, răspunsurile de coping sunt puse în mişcare. Rezilienţa presupune şi o constelaţie de trăsături de personalitate care servesc ca resurse de rezistenţă atunci când întâlnim situaţii stresogene. Ea cuprinde trei elemente de bază:
• provocarea – perceperea schimbării ca normale şi naturale şi, deopotrivă, ca oportunitate pentru dezvoltarea personală
• implicare – presupune perceperea semnificaţiei, găsirea de sens în acţiunile întreprinse şi dorinţa de participare activă
• control – presupune credinţa că acţiunile noastre pot avea un impact semnificativ asupra circumstanţelor existenţei

Unul dintre pionierii etologiei franceze, Boris Cyrulnik are ca principală preocupare conceptul de rezilienţă - capacitatea de a putea depăşi traumatismele psihice şi rănile emoţionale cele mai grave - boală, doliu, viol, tortură, atentat, deportare sau război. Pe baza numeroaselor cazuri analizate în cabinetul său de psihoterapie sau observate în timpul misiunilor sale în străinătate, Cyrulnik susţine că oamenii au capacitatea de a depăşi situaţiile cele mai teribile datorită anumitor abilităţi deprinse în copilărie, care îi ajută să treacă peste experienţele traumatizante.Cyrulnik este preocupat în mod deosebit de situaţia copiilor străzii. El a declarat că s-a interesat de aceşti copii ai străzii, pentru a-i examina şi a vedea exact cum pot depăşi situaţia în care se află prin evaluarea resurselor interne. Potrivit prof.dr.Boris Cyrulnik, depăşirea unei situaţii traumatice depinde de istoria personală a fiecăruia.

În opinia sa, cel mai bun loc de ieşire şi de exprimare a acestor copii, care nu totdeauna sunt apţi să îşi dezvăluie sentimentele, este chiar strada în care ei stau. Specialistul trebuie să meargă în stradă şi acolo să discute cu copilul şi să-l evalueze. În cadrul acestei evaluări şi încercării de a vedea cum pot fi ajutate persoanele care au suferit diferite traumatisme, un rol important îl are afecţiunea, care este mai importantă decât hrana. Specialistul francez a menţionat că, din păcate, există o prevalenţă a materialului în deficitul afectivului şi sunt foarte mulţi rezilienţi din cauza lipsei de afectivitate. Există o neglijenţă afectivă în zilele noastre, chiar din partea părinţilor, care sunt foarte ocupaţi în a câştiga bani, la serviciu, şi atunci copiii se mulţumesc cu mesajele pe care le primesc pe frigider iar lumea lor se reduce la computer, eventual joacă şi foarte, foarte puţină afecţiune, a explicat Cyrulnik. Chiar şi în cazul familiilor bogate, a continuat el, există această lipsă de afecţiune, din cauza faptului că cei mai mulţi îşi cresc copiii fie cu o bonă, fie cu altcineva care să-i îngrijească şi îi lipsesc de afecţiunea părintească. De cele mai multe ori, aceşti copii devin obezi iar neglijenţa afectivă nu se vede imediat, ci mai târziu, a mai spus Boris Cyrulnik.
Există numeroşi termeni în literature psihologică despre rezilienţă folosiţi fie ca sinonime, fie pentru a descrie caracteristicile acesteia:
• Coping adaptativ
• Inteligenţă emoţională (Daniel Goleman)
• Rezistenţă
• Optimism învăţat (Martin Seligman)
• Descoperirea resurselor (Rosenbaum)
• Orientare în viaţă
• Resurse
• Stimă de sine, Auto-eficienţă, încredere în sine
• Personalitate auto-vindecătoare (Howard Friedman)
• Sentimentul coerenţei (Aaron Antonovsky)
Care sunt caracteristicile persoanelor cu rezilienţă crescută?

• Abilitatea de a-şi reveni din orice situaţie stresantă
• Au o atitudine de tipul “dacă vrei, poţi”
• Tendinţa de a privi problemele noi ca pe oportunităţi
• Abilitatea de “a se ţine tare” în situaţii dificile
• Capacitatea de a vedea micile ferestre de oportunitate şi de a profita la maxim de ele.
• Să aibă un sistem constant şi sănătos de valori
• Au o largă reţea de suport social
• Au capacitatea de a gestiona competent diferite tipuri de situaţii
• Au o zonă largă de comfort
• Capacitatea de a se recupera după situaţii traumatice







































REPERE DE MEDICINĂ PSIHOSOMATICĂ






Psihosomatica nu este o disciplină medicală separată, ci un mod integrativ de abordare a bolnavului (nu a bolii, individualizarea având o mare importanţă în paradigma psihosomatică). Este greşit a considera că există boli psihosomatice şi boli nepsihosomatice. De fapt toţi pacienţii au trup şi suflet, deci toate bolile sunt psihosomatice. Chiar traumatismele au impact psihic: resimţirea durerii, alterarea calităţii vieţii, probleme legate de invaliditate etc. Este drept că există suferinţe în care participarea psihică este mai importantă, de exemplu în aşa-zisele boli psihosomatice tradiţionale: astmul bronşic, hipertensiunea, ulcerul gastric şi duodenal, rectocolită hemoragică etc. dar această viziune a fost depăşită în principiu şi se recomandă ca toţi pacienţii să fie abordaţi prin prisma viziunii psihosomatice. Calitatea vieţii trebuie să constituie un obiectiv major în evaluarea pacientului şi în stabilirea unei atitudini terapeutice. De asemenea, calitatea vieţii trebuie să fie parametru final de apreciere a demersului sanogenetic. Nu este suficientă ameliorarea fizică a unei boli, dacă această nu duce şi la îmbunătăţirea vieţii pacienţilor.

Modelul bio-psiho-social de boală, imaginat de psihiatrul american George Engel, rămâne modelul medicinii psihosomatice şi acesta este considerat superior modelului bio-medical. Nici rolul acestei concepţii nu trebuie depreciat, acest mod de a vedea lucrurile a permis dezvoltarea medicinii experimentale în secolul XX. Se consideră în prezent că dezvoltarea medicinii nu trebuie să se facă în detrimentul atenţiei faţă de viaţa spirituală a pacienţilor şi de aceea conform modelului psiho-social trebuie să ne adresăm şi aspectelor emoţionale, culturale şi sociale ale fiecărei boli. O importanţă deosebită trebuie acordată relaţiei dintre emoţie şi boală. Emoţiile negative precum anxietatea sau depresia sunt binecunoscuţi factori patogenetici, iar combaterea lor ar trebui să nu fie omisă din nici un program terapeutic. Pe de altă parte şi incapacitatea de exprimare a emoţiei, alexitimia, reprezintă un element patogenetic, deoarece se însoţeşte de focalizarea atenţiei spre simptome somatice fără echivalent organic

Sub aspect tehnic, progresele cele mai importante se datorează investigaţiilor de imagistică cerebrală, incluzând tomografia cu emisie de pozitroni şi rezonanţă magnetică cerebrală funcţională. Viitorul este al capacităţii de a localiza în creier focarele de excitaţie sau inhibiţie corelate cu anumite emoţii. Comunicarea cu pacientul este însă primordială în obţinerea de informaţii anamnestice utile şi în timp redus, precum şi pentru a obţine "contractul de încredere" cu pacientul. Stabilirea unor bune relaţii cu pacientul implică şi stabilirea de limite care să evite escaladarea relaţiei medic-pacient de către pacienţii insistenţi.


De ce ne interesează?

Bolile psihosomatice ne interesează pentru că reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, simptomele funcţionale fiind printre primele cauze de incapacitate de muncă şi incapacitate socială şi presupun:
• Investigaţii in extenso,
• Spitalizări numeroase,
• Proceduri de diagnostic invazive,
• Tratamente medicale/polipragmazie
• Metode recuperatorii costisitoare
• Boli iatrogene adeseori mai grave decât presupusele boli somatoforme
• Pacienţii sunt pasaţi de la un medic la altul/Contratransfer negativ

Etiologie

Din punct de vedere etiologic există mari teorii importante pentru a explica bolile psihosomatice

1. Teoria specificităţii. Această teorie postulează existenţa unor stresuri sau tipuri de personalitate specifice pentru fiecare boală psiho-somatică şi este exemplificată în mod tipic de lucrările a doi cercetători:
a. Flanders Dunbar - a descris trăsături de personalitate specifice pentru o tulburare psihosomatică (de ex., personalitatea coronariană). Personalitatea de tip A munceşte mult, este agresivă, iritabilă şi susceptibilă de îmbolnăvirea de inimă.
b. Franz Alexander - a descris conflicte inconştiente care produc anxietate, sunt mediate de sistemul nervos autonom şi au drept rezultat o tulburare specifică (de ex., nevoile de dependenţă reprimate contribuie la ulcerul peptic).

2. Factorii de stres nespecifici. Această teorie afirmă că orice stres prelungit poate să cauzeze modificări fiziologice care rezultă într-o tulburare somatică. Fiecare persoană are un organ de şoc, care este vulnerabil genetic la stres: unii pacienţi sunt reactori cardiaci, alţii sunt reactori gastrici, iar alţii sunt reactori tegumentari. Persoanele care sunt cronic anxioase sau depresive sunt mai vulnerabile la boli somatice sau psihosomatice.

Tulburările somatoforme. Definiţii şi cadru conceptual

Manualul DSM-IV (1994) subliniază că trăsătura comună a tulburărilor somatoforme este prezenţa simptomelor fizice, care sugerează o afecţiune aparţinând medicinii interne dar care nu poate fi pe deplin explicată de o situaţie aparţinând medicinii generale, de efectele directe ale unei substanţe sau de altă tulburare mintală (cum ar fi atacurile de panică). În contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar. Tulburările somatoforme diferă şi de simptomele psihice consecutive unei afecţiuni medicale prin aceea că nu există nici o situaţie medicală care să poată fi considerată ca pe deplin responsabilă pentru simptomele somatice.

Grupa Tulburări Somatoforme în DSM-IV

• tulburarea de somatizare (care din punct de vedere istoric se referea la isterie sau sindromul Briquet) este o tulburare polisimptomatică care debutează înaintea vârstei de 30 de ani, evoluează mai mulţi ani şi se caracterizează printr-o combinaţie de durere şi simptome gastro-intestinale, sexuale şi pseudo-neurologiceş
• tulburarea somatoformă nediferenţiată se caracterizează printr-o suferinţă fizică inexplicabilă care durează cel puţin 6 luni şi se situează sub limita diagnosticului de tulburare de somatizareş
• tulburările de conversie implică simptome inexplicabile sau deficite care afectează motricitatea voluntară sau funcţia senzorială sau sugerând o situaţie neurologică sau alte situaţie de medicină generală. Factorii psihologici se apreciază că sunt asociaţi cu simptomele sau deficiteleş
• tulburările durerii (tulburări somatoforme de tip algic) sunt caracterizate prin dureri care focalizează predominant atenţia clinică. În plus, factorii psihologici sunt apreciaţi ca având un rol important în instalarea tulburării, severităţii, agravării sau menţinerii eiş
• hipocondria este preocuparea privind teama de a avea o boală gravă, bazată pe greşita interpretare a simptomelor corporale sau a funcţiilor corporaleş
• tulburarea dismorfofobică este preocuparea pentru un defect corporal imaginar sau exagerarea unuia existent.

Somatizarea şi psihanaliza

Problema somatizării i-a determinat Freud şi Breuer să dezvolte conceptele de inconştient, conflict, apărare şi rezistenţă. În epoca victoriană, simptomele somatice neexplicabile erau considerate semne exterioare ale unor tulburări psihologice subiacente (bazale). Insistenţa permanentă a pacienţilor, care cereau recunoaşterea naturii somatice a simptomelor lor, a fost considerată un mecanism de apărare împotriva cauzelor psihice care stau de fapt la originea lor.
În ultimii 100 de ani s-au înregistrat puţine progrese în ceea ce priveşte explicarea somatizării. Pacienţii cu tulburări de somatizare păstrează aceeaşi reticenţă, scepticism şi sentimente de frustrare faţă de explicaţiile psihologice care li se dau.

Afectivitatea negativă (AN) şi somatizarea

Subiecţii cu A.N. au nivel înalt de disconfort şi insatisfacţie, sunt introspectivi, stăruie asupra eşecurilor şi greşelilor lor, tind să fie negativişti, concentrându-se asupra aspectelor negative ale celorlalţi şi ale lor. Afectivitatea negativă are trăsături similare cu alte tipologii dispoziţionale cum ar fi nevroticismul, anxietatea, pesimismul, maladaptivitatea. Indivizii cu afectivitate negativă intensă:
• sunt hipervigilenţi în privinţa propriului corp
• au un prag redus în ceea ce priveşte sesizarea şi raportarea senzaţiilor somatice discrete.
• Au o viziune pesimistă asupra lumii
• Sunt mai îngrijoraţi în privinţa implicaţiilor situaţiilor percepute
• Au un risc mai mare de somatizare şi hipocondrie.
• Sunt mai predispuşi să raporteze simptome în cursul tuturor situaţiilor

Mai mult, studii recente sugerează că tendinţa de a relata simptome şi afectivitatea negativă sunt ereditare. În 55% din cazuri trăsăturile afectivităţii negative pot fi atribuite factorilor genetici şi numai în 2% din cazuri mediului familial comun. Sesizarea şi raportarea simptomelor somatice depinde de modul de prelucrare zonală a informaţiei în creier. Abilitatea de raportare a simptomelor depinde la rândul ei după de buna funcţionare a centrilor limbajului în lobii temporali şi parietali.Gray J (1982) relevă importanţa centrilor inhibitori din creier (din zona septumului şi hipocampului) în influenţarea diferenţelor individuale în ceea ce priveşte afectivitatea negativă. Autorul consideră că indivizii pe care el îi numeşte cu „trăsături anxioase“ (cu afectivitate negativă) au aceşti centri inhibitori hiperactivi, ceea ce le determină caracterul hipervigilent. Aceasta afectează probabil raportarea simptomelor atât prin nivele înalte de afectivitate negative, cât şi printr-o hiperatenţie privitoare la propriul corp.

Dintre tulburările personalităţii cele mai frecvent implicate sunt: tulburarea histrionică, tulburarea obsesiv-compulsivă, tulburarea dependentă. Studii corelative s-au făcut nu doar la nivelul unor trăsături de personalitate, ci şi a asocierii dintre tulburările de somatizare şi alte tulburări psihiatrice. Cum era şi de aşteptat, multe studii arată o relaţie strânsă între somatizare şi depresie.
O serie de studii făcute în anul 1988 demonstrează că somatizarea este mai puternic asociată cu antecedentele de depresie ale individului decât cu diagnosticul curent de depresie. Alte studii au demonstrat asocieri asemănătoare cu tulburările de anxietate, dar nu există studii care să includă suficienţi subiecţi pentru a putea trage concluzii privitoare la diagnosticele psihiatrice mai rare












Modele ale somatizării

Somatizarea ca mecanism de apărare psihologic
Corespunde unui model tradiţional care consideră raportarea simptomelor somatice şi recurgerea la asistenţă medicală nonpsihiatrică drept rezultat al prezentării modificate a unor tulburări psihice. Deci somatizarea ar fi o expresie „mascată“ a bolii psihice. Somatizarea ca amplificare
nespecifică a suferinţei
Acest model este legat de stilul perceptual presupunând că pacienţii tind să perceapă şi să raporteze nivele înalte din toate tipurile de simptome. Această tendinţă de a trăi stări emoţionale neplăcute a fost descrisă de Watson şi drept afectivitate negativă.
Studii făcute pe voluntari sănătoşi au arătat o rată înaltă a raportării de simptome la cei cu stări de afectivitate negativă.
Somatizarea ca tendinţă de a apela la îngrijiri medicale pentru simptome comune.
Acest model ia în considerare rolul suferinţei psihologice în determinarea cazurilor în care pacienţii solicită ajutor medical pentru simptome care preexistă.
Acest model presupune că simptomele somatice neplăcute sunt ubicuitare şi că doar stările afective negative îi determină pe indivizi să ceară ajutor medical pentru simptome pe care altfel le-ar putea ignora.
Suferinţa psihologică îi determină pe cei cu somatizare să interpreteze senzaţii fizice comune corporale ca dovezi ale unei boli (Mechanic, 1982).
Cei cu tulburări emoţionale se adresează medicului pentru simptome comune pe care ceilalţi le depăşesc fără ajutor medical. Somatizarea ca o consecinţă a
suprautilizării asistenţei medicale
Acest model consideră somatizarea ca răspuns la stimularea realizată de sistemul de asistenţă medicală. El consideră utilizarea serviciilor medicale mai degrabă o cauză a raportării simptomelor decât o consecinţă a acestora.
Această ipoteză accentuează asupra tendinţei factorului cultural şi a corpului medical de a întări comportamentul de boală şi raportarea simptomelor. Cu cât sistemul de îngrijire medicală şi instituţiile medicale au în vedere în special simptomele corporale, somatizarea iatrogenică are şanse deosebite de a se afirma.
Exemplul somatizării frecvente printre studenţii medicinişti ilustrează acest model.



Medicina psihosomatică se bazează pe faptul că “emoţiile pot provoca modificări marcate în funcţia organică”Evoluţia, caracterul şi durata bolilor organice, poate chiar rezistenţa la tratament sunt influenţate de conflictele interioare, mecaniseme de apărare inadecvate etc În afara tulburărilor somatoforme, tulburărilor de conversie şi simptomelor funcţionale (nevroze de organ), medicina psihosomatică recunoaşte influenţa stresului, reacţiilor emoţionale asupra organismului.










Exemple de tulburări psihosomatice














ASTMUL BRONŞIC
• Crizele sunt precipitate de stres, infecţii respiratorii, alergii.
• Se examinează dinamica familială ,, în special atunci când bolnavul este copil. Se va căuta dacă există, hiperprotecţie şi se va încerca încurajarea activităţilor independente potrivite.
• Teorii psihologice: dependenţă şi anxietate de separare intense wheezing-ul astmatic este un strigat (chemare) suprimată după iubire şi protecţie.
• Profilul personalităţii: trăsături anxioase, evitantă, isterice, ipohondriace
• Psihanalitic: conflictul dintre “dorinţa şi teama de tandreţe”, capacitatea alterată de “a da şi a lua”

TUSEA ŞI SUGHIŢUL
• Simbolizează încercarea de uşurare de tensiune interioară sau de a scăpa de dorinţele şi pulsiunile percepute ca fiind periculoase.
• Tusea “protest” este expresia unei furii imposibil de exprimat în cuvinte, desgust sau ostilitate
• Are ca echivalent digestiv vomitarea.
• Apare când mecanismul reprimării nu mai este suficient.
• Terapii de grup, verbalizarea, instruirea autogenă
• Sughiţul – frecvent la copiii expuşi unor comportamente ambivalente din partea părinţilor: generozitate extremă, punitivitate exagerată
• Exprimă sentimentul lipsei de protecţie, lipsa afecţiunii

SINDROMUL DE HIPERVENTILAŢIE
• Însoţeşte tulburarea de panică, tulburarea de anxietate generalizată,
• Asociază tahicardie, vasoconstricţie, transpiraţii, extremităţi reci, angină dureri abdominale, meteorism, spasme în extremităţi, parestezii
• 90% au origine emoţională
• Femei:Bărbaţi – 3:1
• În depresia anxioasă, fobii, persoane ipohondriace, personalităţile dependente
• Sunt cei care “îşi reţin sentimentele, suportând prea mult”

“NEVROZA CARDIACĂ”
• Persoana de tip A este agresivă, iritabilă, uşor frustrabilă şi predispusă la boala arterială coronariană.
• Presiunea socială de a adopta un rol, comportament opus aptitudinilor şi pulsiunilor obişnuite; ostilitate oprimată, agresivitate – colericul
• Aritmiile sint frecvente în stările anxioase. Moarte subită prin aritmie ventriculară la unii bolnavi care trec printr-un şoc psihologic sau o catastrofă masivă.
• La hipertensiv: conflictul între impulsiunile agresive şi sentimentele de dependenţă
• Se indică modificări ale stilului de viaţă: incetarea fumatului, descreşterea aportului de alcool, scăderea în greutate, scăderea colesterolului pentru limitarea factorilor de risc.
• Psihoterapie centrată pe conflict (problem oriented)

APARATUL DIGESTIV
• Afecţiunile aparatului digestiv sunt centrate pe nevoia de siguranţă, protecţie – hrana reprezintă “forma elementară de posesie” iar digestia – modul de management, utilizare “ a ceva dobândit”.
• Sentimentul de ispăşire – negativism alimentar, vinovăţia, ura, furia - inapetenţă, vomă
• Constipaţia, meteorismul, diareea – conflictul dintre “a da şi a reţine, păstra”; conflictul între dependenţă şi independenţă

Semnificaţia psihologică Simptome digestive
Dificultate în iniţierea şi stăpânirea unei situaţii Stomatite, gingivite
Dificultatea de a accepta o situaţie Tulburări de deglutiţie
Desgust, repulsie Anorexie, greaţă, vomă
Dificultatea cronică de a gestiona o situaţie Dureri gastrice, hipermotilitate, spasm piloric sau ulcer
Incapacitate de a finaliza Durere, colită, colon iritabil
Incapacitate de a se despărţi de ceva Constipaţie cronică
Dorinţa de a se elibera de ceva, de a scăpa Diaree cronică

AFECŢIUNILE PIELII
• Pielea - organul cu cea mai importantă expresie psihosomatică
• Înroşirea, paloarea, “pielea de găină” sunt expresii ale conflictelor noastre interioare, emoţiilor
• Pielea şi creierul sunt singurele organe cu aceeaşi origine embriologică – ectoderm
• Expresii ca “ a avea obrazul gros”, “a te băga pe sub pielea cuiva”, “a nu-şi încăpea în piele” ilustrează relaţia dintre acest organ şi emoţii, caracter
• Atingerea pielii, masajul, reflexoterapia, aromoterapia determină reacţii psihice, au acţiune terapeutică
• Pot apărea ca boli sau simptome cu expresie psihosomatică: urticaria, pruritul, pruritul ano-genital, psoriazis, dermatite atopice
• Semnifică imposibilitatea exprimării sentimentelor de furie, independenţă, conflictele interpersonale
• Apar cu predilecţie la persoanele anxioase, obsesionale, cu nevoie crescută de control sau la persoanele cu grad crescut de dependenţă

Cu toate că majoritatea tulburărilor somatice sunt influenţate de stres, conflicte sau de anxietatea generalizată, unele tulburări sunt afectate mai mult decât altele. În DSM-1V-TR tulburările psiho somatice sunt incluse în clasificare sub numele de „factori psihologici ce afectează condiţia medicală”.


CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSM-IV-TR PENTRU FACTORII PSIHOSOCIALI CARE AFECTEAZĂ CONDIŢIA MEDICALĂ

A. Este prezentă o condiţie medicală generală
B. Factorii psihologici afectează advers condiţia medicală generală într-unul din următoarele moduri:
(1) Factorii au influenţat evoluţia condiţiei medicale generale, fapt indicat de asociaţia strânsă în timp dintre factorii psihologici şi apariţia sau exacerbarea condiţiei medicale generale, sau întârzierea recuperării.
(2) Factorii interferează cu tratamentul condiţiei medicale generale.
(3) Factorii constituie riscuri de sănătate adiţionale pentru persoana respectivă
(4) Răspunsuri fiziologice legate de stres precipită sau exacerbează simptomele unei condiţii medicale generale.
Tulburare mintală ce afectează condiţia medicală (de ex., o tulburare psihică cum ar fi depresia majoră care întârzie recuperarea dup un infarct miocardic)
Simptome psihologice ce afectează condiţia medicală (de ex.anxietate ce exacerebează astmul)
Trăsături de personalitate sau stil de coping ce afectează condiţia medicală (ex., negarea patologică a nevoii dc intervenţie chirurgicală la bolnav cu cancer, comportamentul ostil, „mereu sub presiunea timpului", care contribuie la boala cardio-vasculară)
Comportamente de sănătate maladaptative ce afectează condiţia medicală (ex., lipsa de exerciţii fizice, sex fără măsuri de siguranţă, consum excesiv de alimente)
Răspuns fiziologic legat de stres ce afectează condiţia medicală (ex. exacerbarea legată de stres a ulcerului, hipertensiunii, aritmiei sau cefaleei prin tensiune)
Alţi factori psihologici ce afectează condiţia medicală (ex. factori culturali, religioşi, intepersonali)











































ALCOOLISMUL ŞI SĂNĂTATE MINTALĂ







Scurt istoric despre alcool şi alcoolism

Consumul de alcool datează din cele mai vechi timpuri. Există anumite indicii că omul de Cro-Magnon (începând cu anul 40.000 î.e.n.) cunoştea prepararea unor băuturi fermentate. Aceste băuturi serveau preponderent drept aliment sau ofrande. Cele mai vechi documente istorice în care sunt menţionate băuturile alcoolice datează de aproximativ 6.000 de ani. În toate scrierile vechi din Mesopotamia, Egipt, China, Grecia precum şi în Biblie găsim mărturii despre folosirea băuturilor alcoolice, dar şi despre abuzul în consumul lor. Cel mai vechi document scris care conţine referiri la vin şi la bere este considerat a fi papirusul lui Eber scris în anul 1500 î.e.n. şi care conţine şi prescripţii medicale. Consumul de alcool apare şi în scrierile lui Homer, Herodot, Aristotel şi Platon. În tratatul asupra rănilor, Hipocrate menţiona folosirea pansamentelor cu vin cu excepţia rănilor articulare. Ca substanţă aparte, alcoolul a fost produs mult mai târziu, în jurul anului 1.000 prin invenţia unei tehnici performante de distilare. Aceasta înseamnă că băuturile spirtoase există numai începând din evul mediu. Odată cu începerea cultivării viţei-de vie, anticii au descoperit metoda obţinerii vinului. Importanţa acestuia este relevată de apariţia în mitologie a unor zei care ocroteau cultura viţei-de-vie, dacă ar fi să-i amintim doar pe Bacchus al romanilor sau pe Dionisos al grecilor, cărora le erau dedicate serbări speciale. Dar aceşti zei erau consideraţi şi zei ai veseliei, comportamentului inadecvat şi ai băutorilor, dovadă că încă din antichitate s-a făcut legătura între consumul de alcool şi manifestările intoxicaţiei cu alcool iar faptul că intoxicaţia alcoolică produce simptome psihice este ilustrat perfect de cuplul Dionisos-Silen, unde ultimul era un satir, ale cărui caracteristici principale de comportament erau veselia, aproape întotdeaunan inadecvată, şi dezinhibiţia sexuală. Paracelsus este socotit primul care a dat numele de Alckhol substantei volatile obtinute la distilarea vinului. Cuvântul alcool îşi are originea in limba arabă - al.articol şi cohol "lucru subtil"

Către sfârşitul secolului al XVIII-lea, medici din Anglia şi Germania au definit pentru prima data dependenţa de alcool ca fiind o boală şi au descris-o ca atare.
Termenul de alcoolism a fost utilizat prima dată în 1849 de catre medicul suedez Magnus Huss. În 1977 Organizatia Mondială a Sănătăţii a publicat un document cu numele : “Incapacităţi legate de consumul de alcool “ care a încercat să integreze conceptul existent de “ alcoolism “. În 1979 termenul “alcoolism: a fost eliminat din clasificarea internaţională a bolilor şi înlocuit cu “ sindromul de dependenţă alcoolică “.


"Mituri" despre alcoolism
Există o serie întreagă de mituri legate de alcoolism care fac parte din mecanismele de apărare la nivel individual şi social (negare, raţionalizare).
Unul dintre mituri spune că alcoolismul este transmis genetic, de la părinte la copil şi că, prin urmare, pot deveni alcoolici doar cei cu antecedente în familie.
Un alt "mit" al alcoolismului este acela că ar exista o diferenţă netă între băutorul "normal" şi alcoolic. Problema constă în aceea că toţi alcoolicii, cu puţine excepţii, se cred băutori "normali". În faza gravă a bolii, se pierde controlul cantităţii băute, şi un prim pahar declanşează impulsul nestăpânit de a continua băutul, până la intoxicaţie. În acel moment s-a depăşit stadiul de "băutor social normal".
Se spune că oamenii beau pentru că au necazuri. De fapt, în marea majoritate a cazurilor este exact invers: necazurile apar datorită băuturii.
"Când sunt băuţi, oamenii îşi arată adevăratul caracter". Este adevărat că alcoolul conduce la dezinhibiţie dar starea de intoxicare cu alcool determină modificări ale vigilităţii, cogniţiei şi chiar afectivităţii.
""Băuturile naturale nu sînt dăunătoare". De fapt, ele conduc în aceeaşi măsură la alcoolism.
"Berea, fiind slabă ca tărie, nu dăunează". Fiecare băutură are măsura sa (paharul potrivit). Într-o halbă de bere se află mai mult alcool decât într-un păhărel de vodcă. Pe de altă parte, ester cunoscută “cardiopatia băutorului de bere”, o boală cardiacă severă care constă în creşterea volumului inimii cu scăderea forţei sale de contracţie.
"Alcoolul dă putere". Adevărul este că alcoolul slăbeşte organismul.
"Alcoolul încălzeşte". De fapt, alcoolul amorţeşte o parte a senzorilor pielii, ceea ce te face să nu simţi frigul pe moment. Acesta este motivul pentru care mulţi alcoolici adorm liniştiţi iarna în zăpadă, părându-li-se cald, şi până dimineaţă mor îngheţaţi sau suferă degerături grave. Alcoolul eliberează, este drept, căldura din interior, la nivelul pielii, care se încălzeşte, antrenând de fapt o pierdere de căldură a organismului.
Alcoolismul: între viciu şi boală
În general se consideră că este prezentă o boală atunci când:
1. sunt evidente modificări fizice şi/sau psihice care: se deosebesc evident de starea de sănătate,
2. aceste modificări pot fi percepute subiectiv şi obiectiv,
3. necesită supraveghere medicală sau tratament,
4. nu sunt provocate în mod conştient de cel în cauză,
5. pot avea ca urmare incapacitatea de muncă.
De asemenea, boala presupune un dezechilibru involuntar cauzat de agenţi din mediul extern sau intern ai organismului, presupune un grup de simptome specifice şi cunoaşte o evoluţie progresivă şi predictibilă.
Pornind de la aceasta definiţie alcoolismul sau sindromul de dependenţă alcoolică este o boală primară, cronică, influenţată în dezvoltarea şi manifestările ei de interactiunea factorilor ce tin de personalitate cu cei ai mediului, cunoaste o evoluţie predictibila şi progresiva, adesea putand fi fatală şi se caracterizeaza prin pierderea controlului asupra consumului de alcool, constant sau periodic, preocuparea fata de alcool şi consumul de alcool în ciuda consecintelor nefaste şi dereglarilor gandirii.
Alcoolismul este o boală primară pentru că nu prezinta un sindrom al unei alte stari de boala existente, ci poate cauza ea insasi alte tulburari fizice sau psihice sau le agraveaza pe cele existente. în modul cel mai evident, alcoolismul ca boala poate fi recunoscut prin consetintele intoxicatiei, adica în leziuni ale ficatului, stomacului şi sistemului nervos central sau periferic, pruvocate de alcool.
Natura de boala cronică a alcoolismului atrage atentia asupra caracterului permanent al bolii. Persoana dependentă de alcool va rămâne toata viaţa cu aceasta boală. Scopul tratamentului nu constă în restabilitea stării initiale de sănătate, ci în reducerea complicaţiilor şi extinderea posibilităţilor de a trăi o viaţă satisfăcătoare.
Dependenţa de alcool are un caracter predictibil pentru ca cunoaste aceeasi evoluţie pentru toti cei care consuma alcool şi este progresivă pentru ca persistă în timp şi netratată se agravează iar starea dependentului se înrăutăţeşte.
Din păcate alcoolismul este o boală multifazică pentru ca afectează individul pe toate planurile - familial, material, intelectual, social, profesional, emoţional şi al sănătăţii - manifestandu-se în toate prin consecinţe nefaste.
De asemenea, tot de abatere de la normal este vorba şi în ceea ce priveste pierderea autocontrolului şi incapacitatea de a fi abstinent, ne mai putand fi posibile anumite procese de franare şi control fata de alcool, iar capacitatea de control nu poate fi recastigata nici prin tratament. specialiştii nu pot prezice cu certitudine care dintre consumatorii de băuturi vor deveni alcoolici. Tratamentul alcoolismului se adresează, aşadar, personalitatii în complexitatea ei, tuturor domeniilor de viaţă şi de comportament ale persoanei în cauza şi nu se referă doar la vindecarea anumitor simptome cum ar fi bolile hepatice. Deoarece dependenţa psihică este o problemă mai complicată, specialiştii în domeniu fac parte din alte categorii profesionale decat în cazul bolilor clasice, cea mai importantă contribuţie la tratament şi-o aduc psihologii, asistenţii sociali şi terapeuţii formati în domeniul adicţiilor. Rezultate notabile se obtin şi în grupele de întrajutorare de tipul Alcoolicilor Anonimi.
În cazul alcoolismul, desi sunt prezente toate aceste caracteristici, nu avem de a face cu o boala în sens clasic. Aceasta afirmatie este sustinuta de o serie de factori cum ar fi faptul ca, desi apar vatamari grave ale organismului, ele nu sunt nici cauza boli, nici indispensabile diagnosticari ei. Nimeni nu se poate contamina de alcoolism şi nici nu se poate imbolnavi de el, ca în cazul altor boli. De fapt alcoolismul este o boala cu propria participare. O alta deosebire costa în faptul ca, în tratamentul altor boli, pacientul suporta pasiv o interventie, cum ar fi în cazul unei apendicite unde vindecarea depinde doar de maiestria chirurgului.

Efectele consumului de alcool
Efectele consumului de alcool pot fi împărţite în efecte de scurtă şi lungă durată.
Efecte de scurtă durată
Chiar la doze mici, alcoolul afectează semnificativ judecata şi coordonarea mişcărilor necesare condusului unui autovehicul sau manevrarea în siguranţă a aparatelor. De asemenea, doze scăzute sau moderate de alcool pot creşte incidenţa actelor agresive incluzând aici violenţa domestică sau abuzul copiilor. Efectele unei cantităţi moderate de alcool includ ameţela şi comunicativitatea (alcoolul te face vorbăreţ) dar o cantitate mai mare poate provoca dificultăţi de vorbire, tulburări de somn, greaţă şi vomismente. Un efect foarte cunoscut este „mahmureala” care presupune: dureri de cap, greaţă, sete, ameţeală, oboseală, hiperestezie senzorială – în special la stimuli auditivi sau lumin.ă puternică.
Efectele pe termen lung
Consumul abuziv, prelungit de alcool poate conduce la adicţie. Întreruperea bruscă a consumului de alcool poate produce simptome de sevraj alcoolic caracterizat prin: anxietate, tremor, halucinaţii şi convulsii. Cele mai frecvente consecinţe a unui consum prelungit de alcool în cantităţi mari sunt:
• Afectarea permanentă a organelor vitale
• Diferite tipuri de cancer
• Iritaţie gastro-intestinală, greaţă, diaree, ulcer
• Deficienţe nutriţionale
• Disfuncţii sexuale
• Hipertensiune arterială
• Scăderea imunităţii
• Mamele care beau alcool în timpul naşterii pot da naştere unor copii cu sindromul alcoolic fetal – retard mintal, anomalii fizice ireversibile, risc crescut de alcoolism
Consecinţele alcoolismului în cifre
Mai mult de 100.000 /an din cazurile de deces din SUA sunt cauzate de consumul excesiv de alcool.. Cauzele directe şi indirecte includ: accidentele de maşină, ciroza hepatică, căderile, cancerul şi accidentele vasculare.
Cel puţin o dată/an, cantitatea de alcool recomandată pentru un risc scăzut de alcoolism este depăşit de un procent de 74% bărbaţi şi 72% femei peste 21 de ani.
65% din tinerii intervievaţi au afirmat că îşi procură alcoolul de la membrii familiei sau prieteni.
Aproape 14 milioane de americani îndeplinesc criteriile pentru tulburările induse de uzul de alcool
Tinerii care consumă alcool au o probabilitate de 50 de ori mai mare să folosească droguri decât cei care nu beau niciodată alcool.
Între băutori, mai mult de jumătate afirmă că au o rudă care este alcoolic sau are probleme cu alcoolul.
Bărbaţii sunt de 4 ori mai predispuşi să fie mari consumatori de alcool.
Mai mult de 18% dintre americani au avut experienţa abuzului de alcool sau dependenţei de alcool la un anumit moment al existenţei lor.
Accidentele rutiere sunt principala cauză de moarte pentru persoanele între 6 şi 33 de ani. 45% dintre aceste cazuri sunt accidente provocate de alcool.
În SUA, problemele determinate de consumul de alcool de către minori costă mai mult de 58 miliarde de dolari/an, suficient pentru a achiziţiona fiecărui elev un computer de ultimă generaţie.
Alcoolul este cel mai folosit drog în rândul tinerilor
În medie, băutorii „problemă” au de 4 ori mai multe zile de spitalizare decât cei care nu consumă alcool – în primul rând din cauza traumatismelor pe fond de intoxicaţie cu alcool.
Alcoolul ucide de 6½ mai mulţi tineri decât celelate droguri la un loc.

Date epidemiologice şi complicaţii ale alcoolismului

• Problemele legate de alcool încep de obicei la vârsta de 16-30 ani.
• Prevalenţa abuzului/consumului de alcool – 13,6% în populaţia generală
• Probleme medicale induse de alcool – 7,4%
• Doar 22% dintre aceştia apelează la servicii de specialitate. Adresabilitatea acestor pacienţi se împarte în mod egal între medici generalişti şi medici psihiatri.
• 53% dintre persoanele cu alcoolism au o boală psihică în relaţie de comorbiditate.
• 25% dintre pacienţii unui spital general şi 20% din pacienţii policlinicilor au diverse tulburări legate de alcool.


COMPLICAŢII MEDICALE ALTE COMPLICAŢII
• Gastrită
• Pnumonie
• Insuficienţă hepatică
• Ulcer
• Pancreatită
• Hematom subdural
• Cardiomiopatie
• Anemie
• Neuropatie periferică
• Sdr. Alcoolic fetal
• Psihoza Korsakoff
• Demenţă alcoolică
• Creşterea riscului apariţiei cancerului de limbă, laringe, esofag, stomac, ficat, pancreas • Creşterea criminalităţii globale (violuri, molestarea copiilor, tentative de crimă, crime)
• Creşterea numărului de accidente rutiere
• Creşte numărul tentativelor de suicid (o rată a suicidului de 60-120 de ori mai mare cu un risc suicidar de 2%-3,4% în timpul vieţii)

În domeniul disciplinei sănătăţii mintale, dependenţa de alcool ocupă un loc special prin consecinţele multiple pe care le are atât la nivel individual cât şi social. Alt aspect de importanţă majoră al alcoolismului în plan medical, respectiv familial şi social este comorbiditatea.




Comorbiditatea sau dublul diagnostic

Comorbiditatea sau dublul diagnostic reprezintă prezenţa a cel puţin două tulburări/boli la acelaşi pacient. Statistica arată că 76% din femeile şi 65% din bărbaţii cu cu diagnostic de abuz/dependenţă de substanţe (exceptând dependenţa de nicotină) au un alt diagnostic adiţional. Dintre cei care pe durata vieţii întrunesc criteriile de diagnostic ale unei adicţii la o substanţă, 38-51% primesc cel puţin încă un diagnostic psihiatric. Cele mai frecvente tulburări psihice asociate sunt în ordine descrescătoare:

BĂRBAŢI FEMEI
Adicţia de o altă substanţă decât alcoolul
Mania
Tulburarea de personalitate antisocială
Depresia majoră
Mania
Tulburarea de personalitate antisocială
Distimia
Distimia

Se observă cu uşurinţă că diagnosticele sunt aceleaşi, dar frecvenţa de apariţie în relaţie de comorbiditate cu dependenţa de alcool este diferită la bărbaţi şi femei.

Un studiu de prevalenţă pe durata vieţii efectuat pe alcoolici a constatat că:
Tulburarea bipolară a fost de 2 ori mai frecventă la alcoolici
Tulburarea de panică şi fobia socială au fost mai frecvente la alcoolici
25-50% din alcoolici prezintă criterii ale tulburării anxioase
Dependenţa de alcool se asociază cu o tulburare depresivă în 30-40% din cazuri, fiind mai frecventă la femei, la cei cu consum mare de alcool şi la cei cu istoric familial de alcoolism.
Comorbidităţile sunt mai frecvente la populaţia cu adicţii din închisori.

Screeningul alcoolismului. Detecţia precoce

Problema screeningului sau a detecţiei precoce este o problemă de sănătate publică şi una dintre schimbările majore ale medicinei din ultimele decenii. Ea a apărut odată cu modificarea strategiei de depistare a cancerului de sân, a diabetului, hipertensiunii arteriale în stadii cât mai precoce. Cercetările din ultimii ani au dezvoltat metode ieftine şi eficiente de identificare şi management al consumului de alcool sau a problemelor determinate de acesta – detecţia şi intervenţia scurtă – „early detection” şi „brief intervention” .

Consumatorul cu risc crescut este acel individ care consumă alcool peste o limită obişnuită în cultura din care face parte şi bea mai mult decât este nedăunător într-o ocazie de consum. Mulţi consumatori trec dintr-o categorie în alta prin creşterea sau reducerea consumului în anumite perioade. Dacă dorim reducerea problemelor induse de alcool în populaţia generală, atenţia trebui îndreptată asupra problemelor uşoare şi moderate date de alcool, înainte ca ele să devină o problemă de sănătate.

Screeningul reprezintă modalitatea prin care se identifică indivizii cu probleme date de alcool. El presupune o utilizare rapidă a unei proceduri necostisitoare atât ca timp cât şi ca modalitate de utilizare. Scopul screeningului (triaj) este de a decela şi trata această problemă într-un stadiu precoce, înainte de debutul unor boli când demersurile terapeutice sunt mult mai scumpe. În evaluarea alcoolismului, screeningul este prima etapă, urmând evaluarea specifică a simptomelor şi semnelor, formularea diagnostică şi evaluarea consecinţelor somatice şi psihice ale consumului de alcool.

Există trei mijloace de screening:
1. teste de laborator – detectează modificări ale fluidelor organismului sub consumul de alcool (ex. dozarea enzimei gama- glutamil-transferaza),
2. examinare clinică (ex. mărirea de volum a ficatului, tremorul limbii sau a mâinilor, modificări de vascularizaţie a pielii – „steluţe vasculare”)
3. chestionare şi scale de autoevaluare.

Ultima metodă reprezintă principala metodă de screening având avantajul unui cost scăzut, o acceptanţă mare şi posibilitatea de a fi aplicate de un personal cu antrenament limitat. Procedura tipică a realizării screeningului consumului de alcool cuprinde următorii paşi:
1. identificarea consumului de alcool: Consumaţi băuturi alcoolice?. Un răspuns pozitiv implică trecerea la următorul pas.
2. determinarea cantităţii şi frecvenţei consumului. Pentru a standardiza această determinare s-a hotărât ca unitatea internaţională standard de consum să fie numită „drink – o băutură” reprezentând 12 g de alcool pur (1 sticlă bere de 330 ml, 1 pahar vin de 200 ml, 40 ml de tărie de 40 de grade). – În medie, în câte zile din săptămână consumaţi băuturi alcoolice; Ce cantitate de alcool consumaţi în mediu într-o zi?”
Această etapă a screeningului permite determinarea persoanelor cu risc. După Institutul de Alcoolism al Statelor Unite, o persoană aflată „la risc” de a dezvolta probleme induse de alcool este: un bărbat care bea mai mult de 14 „drink-uri”/săpt. sau mai mult de 4 drinks într-o ocazie, o femeie care bea mai mult de 7 drink-uri/săpt sau mai mult de 3 drinks într-o ocazie, o persoană vârstnică care bea mai mult de 7 drinks/săpt sau mai mult de 1 drink într-o ocazie.
Decelarea detaliată a problemelor induse de alcool se face prin aplicarea chestionarelor specifice de screening prezentate în tabelul de mai jos.











INSTRUMENTE DE SCREENING
SCURTĂ DESCRIERE
AUDIT – Testul de Identificare a tulburării de uz al alcoolului Chestionar care cuprinde 10 itemi. Furnizează informaţii despre cantitatea şi frecvenţa consumului, sindromul de dependenţă de alcool şi problemele cauzate de alcool
CAGE Chestionar extrem de scurt de numai 4 itemi foarte folosit pentru uşurinţa la aplicare
SCALE DIAGNOSTICE DE COTARE SCURTĂ DESCRIERE
ADS - Scala de dependenţă la alcool Oferă o metodă de măsurare a severităţii sindromului de dependenţă
SADQ – Chestionar pt. evaluarea severităţii dependenţei alcooloice
CIWA-r – Scală revizuită de evaluare a sevrajului la alcool în institute clinice Necesită aproximativ 5-7 minute pentru administrare şi oferă o evaluare comprehensivă a sevrajului la alcool
INTERVIURI DIAGNOSTICE STRUCTURATE SCURTĂ DESCRIERE
SCID – Interviu clinic structurat pentru DSM IV Deşi oferă informaţii diagnostice detaliate, aplicarea acestor instrumente consumă extrem de mult timp
PRISM- Interviu de cercetare psihiatrică în Tulburări mintale induse de substanţe
EVALUAREA COMPORTAMENTULUI BĂUTORULUI SCURTĂ DESCRIERE

EVALUĂRI ÎN PLANIFICAREA, PROCESUL ŞI REZULTATELE TRATAMENTULUI SCURTĂ DESCRIERE
DrInC – Inventarul consecinţelor băutului Evaluează tipul de consum, planificarea, procesul şi rezultatele tratamentului
ASI – Indexul de severitate a adicţiei Se obţin indici de severitate pentru 7 domenii legate de sănătate incluzând alcoolul, droguri, domenii psihiatric, medical, familial, social şi legal. În plus, măsoară schimbările severităţii şi frecvenţei folosirii alcoolului şi drogurilor în timp








SĂ NE REAMINTIM URMĂTORII TERMENI

Toxicomania: consum patologic cronic sau periodic, impulsiv, care modifică starea afectivă sau de conştiinţă
Dependenţa: se caracterizează prin tendinţa de creştere progresivă a dozelor de substanţă şi prin imposibilitatea de a opri, chiar şi pentru câteva zile, consumul fără ca aceasta să NU determine apariţia sevrajului
Dependenţa este fizică şi psihică
Dependenţa fizică, caracterizată prin apariţia sevrajului, include:
– efectele somatice ale utilizării repetate a substanţelor respective
– în acest context intervin alţi doi termeni: toleranţa şi sevrajul
Dependenţa psihică = craving şi căutarea compulsivă a substanţei = nevoia de a menţine şi regăsi senzaţia de plăcere, de bine, satisfacţia, stimularea pe care o aduce consumatorului, dar şi de a evita senzaţia de rău psihic care apare în lipsa consumului
Sevrajul – stare de rău subiectiv, intens, în care pacientul caută să obţină prin orice mijloace drogul, însoţită de o perturbare biologică neurovegetativă şi dismetabolică de amploare, iar uneori de moarte
Adicţia – “Addiction”
• noţiune descriptivă care defineşte comportamente caracterizate de acte repetate în care predomină dependenţa faţă de o situaţie sau un obiect material care este căutat şi consumat cu aviditate
• în comportamentul adictiv persoanele deviază toate celelalte centre de interes, cu incapacitatea de a alege să nu realizeze gestul adictiv, care nu constituie, de altfel, o experienţă agreabilă
• într-o manieră mai largă, sfera sa de aplicare nu poate fi limitată numai la alcoolism sau toxicomanie facând de asemenea parte din aceasta: bulimia, toxicofilia, jocul patologic (gambling), autoagresiunea, comportamente sexuale
Cravingul sau apetenţa - Nevoia imperioasă pentru produsul respectiv şi şi căutarea compulsivă a acestuia este un fenomen care joacă un rol important în apariţia dependenţei
• Definitia OMS = dorinţa de a experimenta din nou efectele unei substanţe anterior consumate
• Crave (engl) = a dori ceva cu ardoare implicând solicitare insistentă - “sete” de drog
• Comportamentul devine expresia acestei trăiri, condensându-se – în pofida oricaror riscuri şi neajunsuri - spre procurarea drogului
• Aparţine fenomenului de dependenţă










TABAGISMUL









Fumatul este o "epidemie" cu care se confruntă lumea modernă şi care produce anual mai multe victime decât SIDA, alcoolul, abuzul de droguri, accidentele de circulaţie, crimele, tentativele de suicid şi incendiile la un loc. Tabagismul stă la originea unor boli foarte grave, îndeo¬sebi cancere, boli cardiovasculare şi boli respiratorii cronice. Se apreciază că el este cauza a 2 milioane de morţi pe an în ţările industrializate, dintre care aproximativ jumătate din decese survin înaintea vârstei de 65 ani.

Scurt istoric al tutunului

Este originar din Mexic, unde în secolul al VI-lea era folosit pentru anumite ritualuri religioase. Indienii numeau planta "tobacco" şi o foloseau la diferite ritualuri magice, fumând-o în pipe special confecţionate. A fost introdus în Europa de către spanioli şi s-a răspândit foarte repede, începând cu Franţa (1560). În 1735, botanistul suedez Linne denumea tutunul "Nicotian Tabacum", denumire care vine de la cel ce l-a răspândit în Europa, Jean Nicot. În Europa, obiceiul de a fuma a început după cel de-al doilea război mondial, cunoscând însă o răspândire rapidă în întreaga lume.

Fumatul: influenţă, efecte şi complicaţii

Tutunul este consumat, în principal, sub formă de ţigarete şi de ţigări de foi; el mai este şi prizat, mestecat sau fumat cu pipă. Fumul de tutun conţine nicotină (alcaloid toxic pentru aparatul cardio¬vascular şi presupus responsabil de fenomenul de depen¬denţă) şi de asemenea şi alte substanţe periculoase pentru sănătate, îndeosebi cele care rezultă din combustia tutunului, a hârtiei şi a aditivilor încorporaţi în ţigarete. Cele mai periculoase sunt gudroanele cancerigene şi oxidul de carbon. Tutunul este reprezentat, de fapt, de frunzele speciilor N. tabacum şi N. rustica, ce aparţin genului Nicotiana, din familia plantelor Solanacee, care cuprinde peste 100 de specii şi subspecii. Acestea conţin o substanţă alcaloidă, nicotina, care, odată patrunsă în organismul uman, produce efecte de dependenţă farmacologică şi psihologică, întreţinând şi perpetuând obiceiul fumatului.
Multă vreme s-a crezut că nicotina este cel mai toxic agent activ al tutunului deoarece este o otravă foarte puternică, o doză de 60 mg fiind suficientă pentru a omorî un om.
După inhalarea la nivel pulmonar, fluxul sangvin arterial preia această substanţă şi o transportă către creier într-un interval de 10 secunde. La acest nivel, nicotina se leagă de receptorii colinergici centrali activând căile neuro-umorale, ducând la eliberarea de hormoni şi neurotransmiţători, incluzând acetilcolina, noradrenalina, dopamina, corticosteroizii, serotonina, hormoni hipofizari. Acest proces are ca urmări creşterea forţei de contracţie şi a frecvenţei cardiace, blocarea transmiterii durerii, reacţie corticală de trezire şi creşterea vigilenţei, relaxare etc. În acest mod se explică efectele euforice şi instalarea dependenţei de nicotină.

Farmacologia nicotinei

Nicotina din fumul de tutun este rapid absorbită şi atinge concentraţia cerebrală maximă într-un minut. Ţigaretele conţin în general 6-11 mg nicotină, din care sunt absorbite 1-3 mg. Astfel, o persoană care fumează un pachet de ţigări pe zi va absorbi aproximativ 40 mg nicotină zilnic. Timpul plasmatic de înjumătăţire al nicotinei este de aproximativ 2 ore. Datorită faptului că apare toleranţa, se simte nevoia de a fuma mai mult pentru a obţine efectul dorit.

Efectele nicotinei

Nicotina determină următoarele efecte:

• Relaxarea musculaturii scheletice
• Stimulare cerebrală cu creşterea serotoninei, opioidelor endogene, vasopresinei şi catecolaminelor
• Stimulează centrul recompensei din creier prin căile dopaminergice din centrul mezolimbic
• Îmbunătăţeşte atenţia şi învăţarea
• Are efect anxiolitic
• Reduce emoţiile negative
• Dozele mari pot produce o stimulare asemănătoare cu cea produsă de cocaină
• Reduce apetitul
• Produce modificări fiziologice care sunt răspunzătoare de instalarea toleranţei, dependenţei fizice şi a sindromului de sevraj

Reducerea concentraţiei plasmatice a nicotinei imediat după întreruperea fumatului stă la baza manifestărilor ce apar în cadrul sevrajului nicotinic. Acesta se instalează în decurs de 2 ore de la întreruperea fumatului, fiind maxim între 24-48 ore. Poate dura zile şi chiar săptămâni. Simptomele sevrajului nicotinic cuprind:

• Dorinţa puternică de a fuma
• Iritabilitate, furie, labilitate emoţională
• Anxietate
• Dificultăţi de concentrare
• Agitaţie
• Reducerea frecvenţei cardiace
• Creşterea apetitului şi câştigul în greutate (abandonarea fumatului este asociată cu o creştere medie în greutate de aprox. 2, 75 Kg)
• Stări depresive

Dacă majoritatea fumătorilor cunosc faptul că tutunul conţine nicotină, puţini ştiu că, în afară de aceasta, în fumul de ţigară se mai află alte aproximativ 4.000 de substanţe chimice, din care peste 300 sunt toxice pentru om şi 43 sunt cancerigene. La prima vedere, identificarea compuşilor din fumul de tutun pare o sarcină insurmontabilă, însă, cercetările intensive şi progresele înregistrate în toxicologie şi carcinogeneză din ultimii ani au permis izolarea substanţelor cu cea mai crescută activitate toxică. Dintre acestea, monoxidul de carbon, nicotina şi gudroanele sunt agenţii toxici majori ai fumului de ţigară. Dar există mulţi alţii: oxizi de azot, cianuri, amoniac, precum şi aldehide volatile.

Complicaţii medicale

Afecţiunile legate de tabagism sunt foarte multe, compuşii toxici din fumul de tutun afectând practic toate organele. Frecvenţa îmbolnăvirilor în rândul fumătorilor este, per ansamblu, de 3,5 ori mai ridicată decât în rândul celor care nu fumează. Aerosolii de tutun vin în contact direct cu mucoasa cavităţii bucale, a faringelui, laringelui, esofagului şi cu mucoasa arborelui pulmonar, substanţele toxice din componenţa lor depunându-se la aceste niveluri. Mucoasa respiratorie permite pasajul compuşilor în sânge, fiind vehiculaţi în toate organele corpului şi având drept consecinţă vasta patologie asociată cu expunerea la fumat. Afecţiunile cele mai frecvente sunt cele pulmonare, reacţiile acute manifestându-se prin iritaţia şi inflamaţia mucoasei bronşice, responsabilă pentru apariţia unei expectoraţii excesive, tuse şi dezvoltarea edemelor pulmonar. Reacţiile tabagice cronice reprezentate de bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) se manifestă prin bronşită, emfizem pulmonar şi fibroză, cu un coeficient de risc de 20-36% pentru fumătorii peste 50 de ani ce consumă mai mult de 20 de ţigări pe zi.
Acumularea nocturnă a mucusului determină tusea matinală a fumătorului, necesară pentru permeabilizarea arborelui respirator invadat de mucus. Repetarea acestui fenomen în toate dimineţile, trei luni pe an, cel puţin doi ani consecutiv, constituie definiţia bronşitei cronice. Spre deosebire de aceasta, emfizemul pulmonar se caracterizează prin distrugerea pereţilor alveolari, cu apariţia unei insuficienţe respiratorii de tip restrictiv.
Aşadar, afecţiunile respiratorii care ating fumătorii sunt reprezentate, în principal, prin bronşita cronică. Aceasta poate evolua spre emfizem şi insuficienţă respiratorie cronică.

Fumatul poate provoca o serie de cancere:
cancerul de plămân. Riscul cancerului de plămân creşte o dată cu intensitatea tabagismului, durata în ani a tabagismului fiind încă mai determinantă decât cantitatea fumată pe zi în apariţia acestei boli: cu cât începutul tabagismului a fost mai precoce, cu atât mai mare este riscul apariţiei cancerului de plămân. Cancerele gurii (fumătorii de pipă, mestecătorii de tutun), de rinofaringe, de laringe şi de esofag sunt, de asemenea, în foarte numeroase cazuri, provocate de consumul de tutun. A fost demonstrată o aso¬ciere între anumite cancere (cancerul de col uterin, cancerul vezicii) şi tabagism. Compuşii toxici ai tutunului pot produce şi alte forme de cancer, cum ar fi cele ale laringelui, faringelui, esofagului, pancreasului, rinichilor şi vezicii urinare.

Bolile cardiovasculare sunt provocate de nicotină şi de oxidul de carbon, care perturbă oxigenarea ţesuturilor, antrenând o creştere a riscului bolilor coronariene (angor, infarct miocardic), a aterosclerozei aortei (anevrism) şi a arteritei membrelor inferioare.
Substanţele toxice vehiculate pe cale sangvină conducând la o reacţie inflamatorie cronică la nivelul peretelui vascular. După expuneri repetate, se constată rigidizarea vaselor sangvine, favorizând apariţia plăcilor de aterom. Asocierea între defectele pereţilor vasculari şi fumat este tipică pentru ruptura anevrismelor de aortă sau pentru disecţia de aortă. Riscul cardiac creşte dacă tabagismul se asociază cu alţi factori de risc vasculari precum contraceptivele orale (pilula). Riscul de arterită este mai ridicat la diabetici. Atunci când scleroza vasculară generată de tabagism afectează creierul, ea poate antrena un accident vascular cerebral. Fumatul este asociat, de asemenea, cu spasmul arterial şi cu tromboza la nivelul întregului pat arterial. Acest fenomen este prezent şi la nivelul arterelor coronare, cu favorizarea apariţiei anginei pectorale şi a infarctului miocardic, cât şi la nivelul arterelor cerebrale, crescând cu 50% riscul accidentelor vasculare cerebrale. Reluarea fumatului după infarct dublează mortalitatea la un an.
Alte afecţiuni legate de consumul de tutun sunt, în prin¬cipal, ulcerul duodenal, ulcerul gastric, boala lui Crohn, osteoporoza şi herniile (legate de tusea fumătorilor). Trebuie menţionat că greutatea corporală a fumătorilor este mai mică decât cea a nefumătorilor.
Alte efecte ale fumatului sunt: impotenţa pentru bărbaţi şi infertilitatea în cazul femeilor, deprimarea sistemului imunitar, creşterea riscului de apariţie a osteoporozei, accentuarea ridurilor faciale, carenţe de vitaminele A, C şi E. Fumatul alterează simţul gustativ şi olfactiv, iar ulcerele digestive sunt mai dese şi mai greu de tratat în cazul fumătorilor.

Femeile şi tabagismul

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (O.M.S.) estimează că, în ţările industrializate, o parte din cele 2 milioane de decese pe an legate de consumul de tutun atinge femeile, din cauza "consecinţelor specifice ale tabagismului asupra sănătăţii femeilor şi copiilor lor". Se apreciază, în fapt, că riscul de mortalitate cardiovasculară creşte de 10 ori la femeile care fumează şi care utilizează şi pilula contraceptivă. Atunci când femeia este gravidă, tabagismul creşte, de altfel exista riscul de avort spontan şi întârzie creşterea copi¬lului. În sfârşit, la menopauză, fumătoarele sunt expuse unui risc mai crescut de osteoporoză (rarefiere a ţesutului osos). La femei, tutunul este asociat cu cancerul de sân, de col uterin, de stomac, pulmonar şi ovarian.
Anticoncepţionalele combinate cu nicotina pot provoca infarct miocardic. Femeile care iau anticoncepţionale şi fumează au un risc foarte ridicat pentru apariţia infarctului. În general, infarctele se produc la o vârstă foarte tânără, multe dintre ele au fost constatate în jurul vârstei de 30 de ani, în cazul femeilor care asociază tabagismul cronic cu administrarea de anticoncepţionale pe perioade lungi de timp.
Copiii mamelor fumătoare au la naştere o greutate mai mică şi un risc crescut de a contacta infecţii. Fumatul cauzează o incidenţă mare a naşterilor premature, la fumătoare constatându-se, de asemenea, o îngroşare a placentei, cu un risc crescut de placenta praevia. Riscul de avort spontan este mare la fumătoare. Renunţarea la fumat ar fi bine să se facă înainte de a rămâne însărcinate sau imediat după. Studiile arată că riscul de prematuritate şi de hipotrofie fetală se menţine ridicat şi la mamele care au renunţat la fumat după primul trimestru de sarcină. Expunerea femeilor însărcinate la fumul de ţigară poate provoca mai târziu moartea subită a nou-născuţilor, în primul an de viaţă. Cercetările au demonstrat că nicotina ar putea fi responsabilă de moartea subită a sugarilor, deoarece, ajunsă în sângele nou-născuţilor încă din viaţa intrauterină, se fixează pe un receptor din creierul acestora şi dereglează centrii respiratori. Specialiştii sunt de părere că nicotina poate provoca un stop respirator în timp ce nou-născuţii dorm.

Tabagism pasiv

Acesta priveşte persoanele nefumă¬toare care trăiesc sau lucrează în anturajul unuia sau mai multor fumători. Astfel, copiii supuşi tabagismului părinţilor pot fi victimele unor afecţiuni respiratorii (rinofaringite, bronsite, astm), precum si ai unor conjunctivite sau otite. La adult, tabagismul pasiv se traduce printr-un risc crescut de cancer al plămânului şi al afecţiunilor cardiovasculare. Fumatul pasiv constă în inhalarea fumului de ţigară de către nefumătorii aflaţi în vecinătatea persoanei care fumează. Doar 15% din fumul de ţigară este inhalat de fumător, restul de 85% poluează aerul ambiant. Se estimează că femeile căsătorite cu fumători sunt de patru ori mai predispuse să moară de cancer pulmonar decât cele căsătorite cu nefumători.
Ca urmare a fumatului pasiv:
- creşte riscul de deces prin boli cardiace cu 30%,
- creşte riscul de cancer pulmonar,
- se produce agravarea astmului alergic şi a alergiilor respiratorii.

.
Tabagism în cifre

Fumatul ucide în cel mai real sens al cuvântului! S-a estimat că fumarea unei singure ţigări scurtează viaţa cu 7 minute, iar fumarea unui pachet de ţigări pe zi scurtează viaţa cu 140 de minute/zi. Aceasta înseamnă că, pentru fiecare an de fumat, se pierde mai mult de o lună din viaţă.
În România, în 2004 - 46,4% dintre bărbaţi şi 24,1% dintre femei fumează - 64% dintre persoanele sub 16 ani fumează, înregistrându-se o creştere de 11% faţă de studiul din 1999, simultan cu scăderea vârstei de debut a fumatului - 32% dintre elevi au fumat prima ţigară înainte de vârsta de 14 ani. Doar 13% dintre români cred că fumatul ocazional este dăunător, dar cred în proporţie de peste 75% că fumatul de 1-2 pachete pe zi aduce cu sine riscuri pentru sănătate.
Rata mortalităţii din cauza fumatului este în România de 522 de decese la 100.000 de locuitori, faţă de 273 la 100.000 de locuitori la nivel european.
Trei minute alocate de medici pentru discuţii legate de fumat fac ca rata de abstinenţă să fie de aproximativ 7,9-10,2%.
Majoritatea europenilor se declară în favoarea interzicerii totale a fumatului în locurile publice, demonstrează studiul Eurobarometru prezentat în Parlamentul european. Studiul relevă că tabagismul ucide 650.000 de persoane în UE, la care se adaugă 80.000 de decese provocate de tabagismul pasiv.
Experţii estimează că 25% din totalul deceselor prin cancer şi 15% din cauzele de decese ar putea fi cauzate de nicotină. Sondajul relevă că un fumător din trei a încercat, în cursul ultimilor 12 luni, să renunţe la acest viciu, dar 70% dintre ei au revenit la obişnuinţa de a fuma.
S-a stabilit că, la ora actuală, fumatul este răspunzător pentru mai mult de patru milioane de decese anual. Deci, în mai puţin de cinci ani, un număr de persoane egal cu populaţia României moare din cauza acestei deprinderi.
Incidenţa bolilor cauzate de fumat este în continuă creştere. Se estimează că, până în anul 2020, numărul deceselor anuale prin boli cauzate de tabagism se va ridica la zece milioane. Dacă tendinţele actuale legate de fumat vor persista, aproximativ 500 milioane de persoane aflate astăzi în viaţă, adică circa 9% din populaţia globului, vor deceda ca urmare a folosirii tutunului. Aproximativ jumătate din decesele legate de fumat se produc între 35-69 de ani, ceea ce face din fumat cea mai importantă cauză de moarte prematură în ţările civilizate.
După aprecierile OMS, în lume există 1,2 miliarde de fumători, din care 70% trăiesc în ţările în curs de dezvoltare.
În ţara noastră, mai mult de o treime din populaţie este reprezentată de adepţi ai acestui viciu letal. Care este cauza care îi determină pe atâţia oameni să îmbraţişeze acest viciu? Un răspuns este lipsa de informare. Şi, totuşi, medicii, care ar putea fi consideraţi cele mai informate persoane în domeniu, înregistrează un procent de 43,2% dintre fumători, chiar mai mult decât media în populaţia generală. În ţara noastră, 60,5% dintre bărbaţi şi 40% dintre femeile pneumologi fumează.
Studiile au arătat că fumatul în general este responsabil pentru evoluţia a peste 25 de boli canceroase cu rate ale mortalităţii cuprinse între 12,3% şi 91,5%. Se estimează că incidenţa actuală a cancerului pulmonar este de 1,5 milioane la nivel mondial. În ţara noastră, acest tip de cancer ocupă primul loc, atât la incidenţa, cât şi la mortalitate. Şi, totuşi, prin simpla suprimare a fumatului, ar putea fi evitate 9 din 10 cazuri de cancer pulmonar. Riscul de a dezvolta cancer pulmonar este de 30 de ori mai mare pentru un fumător care a consumat 2 pachete de ţigări zilnic timp de 30 de ani, faţă de un nefumător. Frecvenţa acestui tip de malignitate este în creştere în rândul femeilor, în paralel cu creşterea incidenţei fumatului la sexul feminin. În plus, depistarea acestui tip de cancer se face foarte rar într-un stadiu operabil. Supravieţuirea la cinci ani nu atinge în medie valoarea de 10%.
În România, aproximativ 40% din totalul cauzelor de deces prin cancer la bărbaţi (cancer pulmonar, de stomac, prostată si pancreas) au ca factor de risc major tutunul.
Mortalitatea provocată de tabagism a explodat în 1992, ratele de mortalitate fiind de trei ori mai mari decât la sfârşitul anilor ’50. România se numară printre ţările cu cele mai ridicate valori ale consumului de tutun. Un studiu realizat in 1999 a relevat ca 39% dintre femei şi 72% dintre bărbaţi s-au declarat fumători, doar 54% recunoscând că sunt fumători activi. În rândul ţărilor ex-comuniste, România ocupă un loc fruntaş în ceea ce priveşte frecvenţa fumatului. De asemenea, ţara noastră prezintă o tendinţă constantă de creștere a numarului de noi fumători printre femei si tineri. Statisticile arată că, 21% dintre românii peste 15 ani fumează zilnic.
În Statele Unite, tabagismul este direct responsabil pentru aproximativ 30% din toate decesele prin cancer ce au loc anual.
Consumul total de tutun creşte. Dacă tendinţa actuală rămâne neschimbată, numarul de fumători, estimat la 1,3 miliarde în prezent, va ajunge la 1,7 miliarde in 2025, iar 1 fumător din 2 va deceda din cauza unei boli asociate tabagismului.
Aproape 50% din persoanele care fumează toata viaţa decedează ca urmare a complicatiilor tabagismului, majoritatea înainte de 70 ani, iar calitatea vieţii din ultimii ani este mult redusa. Se estimează că speranţa de viaţa a bărbaţilor fumători este redusă în medie cu 13 ani, iar cea a femeilor fumătoare cu 14,5 ani din cauza fumatului.Totuşi, ea se poate ameliora dacă persoana renuntă la fumat.

Fumatul este responsabil pentru:

- 90% din cazurile de cancer pulmonar
- 75% din cazurile de bronsită cronică si emfizem
- 25% din cazurile de cardiopatie ischemică
- 87% din decesele prin cancer pulmonar şi este responsabil pentru majoritatea
cancerelor bucale, laringiene, faringiene, esofagiene şi ale vezicii urinare.
- 24 boli:cancer bucal, cancer pulmonar, cancer de vezică urinară
- Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătaţii (OMS), incidenţa cancerelor ar putea creşte cu 50% în întreaga lume, cu 15 milioane de cazuri noi în fiecare an până în 2020.
- Fumatul este principala cauză a cancerului pulmonar şi a deceselor prin cancer în general, fiind responsabil pentru 90% din cazurile de cancer pulmonar la bărbaţi şi 78% la femei.
- Fumatul este principalul factor de risc modificabil pentru accidentul vascular cerebral (AVC), care duce frecvent la invaliditate şi chiar la deces.

Raportul mondial despre cancer demonstrează clar că acţiunile întreprinse contra tabagismului, infecţiilor şi pentru o alimentare mai sănătoasă pot preveni o treime de cazuri de îmbolnăvire şi permit tratarea altei treimi.
Consumul de tutun rămâne a fi cel mai mare risc evitabil de cancer. În lume în secolul 20 circa 100 milioane de persoane au decedat din cauza maladiilor legate de tabagism (cancer, pneumopatii cronice, maladii cardiovasculare, accidente cerebrovasculare).
Jumătate din fumătorii înrăiţi mor din cauza acestei deprinderi. Un sfert din fumători mor prematur (între 35 şi 69 de ani). Riscul cancerului pulmonar este mai mare de 20-30 de ori la fumători decât la nefumători.
În ţările cu prevalenţă a tabagismului şi unde multe femei fumează pe tot parcursul vietii lor adulte, se poate atribui fumatului 90% din cancerele pulmonare. Pentru vezica biliară şi rinichi riscul este de 5-6 ori mai mare, ceea ce semnifică mai mult de 50% din cazuri datorate tutunului. Riscul relativ pentru cancerul cavitatii bucale, faringelui, laringelui si esofagului (cancer spinocelular) la fumători este de 6 ori mai mare decât la nefumători, iar în cazul carcinoamelor pancreatice este 3-4 ori mai mare. Aceste estimari le depăşesc pe acelea făcute anterior şi, din păcate, se descoperă riscuri relative de 2-3 ori pentru forme noi de cancer asociate cu tabagismul: stomac, ficat, col uterin, rinichi, cavitate nazală şi sinus, esofag (adenocarcinom) şi leucemie mieloida.
Chiar dacă este mai bine să nu începi niciodată să fumezi, datele epidemiologice arată că există avantaje enorme şi dacă se renunţă la fumat. Se va observa o substanţială diminuare a numarului de decese datorate cancerului în deceniile viitoare la cei care vor renunţa la această dependenţă. Renunţarea are efecte maxime dacă se produce în primii treizeci de ani de viaţa, dar se obţine o scadere considerabilă a riscurilor, mai mult de 60% şi la cei care au decis să renunţe după 50 de ani.

Terapia cognitiv-comportamentală şi renunţarea la fumat

Acest tip de terapie reprezintă o componentă esenţială a oricărui program de tratament. Presupune trei faze importante:
1. Faza de pregătire. În această fază sunt revăzute motivele pentru abandonarea fumatului şi gradul de dorinţă pentru a întrerupe fumatul. Se stabileşte o dată precisă pentru întrerupere. Se realizează un jurnal cu numărul de ţigări fumate zilnic şi cu motivele pentru care a fost fumată fiecare ţigară
2. Faza de întrerupere. Presupune controlul impulsurilor (autocontrolul), identificarea şi modificarea sau evitarea situaţiilor care „împing” la fumat, înlocuirea cu altă acţiune în situaţiile în care nu pot fi evitate.
3. Faza de menţinere care cuprinde: identificarea situaţiilor cu risc crescut de recădere, repetarea comportamentului adecvat pentru aceste situaţii, evitarea ideii că un moment de slăbiciune reprezintă un eşec total, implicarea în alte activităţi de tip recompensator





















OBEZITATEA ŞI SĂNĂTATEA MINTALĂ








Ce este obezitatea?

Definită simplu printr-o boală cronică care se caracterizează prin acumularea excesivă de grăsime în corp, obezitatea a devenit o problemă de sănătate publică prin consecinţele pe care le are asupra sănătăţii în dividului, costurile pe care le presupune şi valorile statistice alarmante pe care le înregistrează. Obezitatea reprezintă o problemă mondială, afectând în prezent sute de milioane de oameni de pe toate continentele.

Obezitatea este principalul factor al infarcturilor, al accidentelor vascular cerebrale, dar şi al diabetului. În ultimii ani, la nivel mondial, numărul persoanelor care suferă de obezitate s-a dublat. Potrivit unor estimari ale experţilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, până în 2010, mai mult de jumătate din populaţia occidentală va fi afectată de obezitate. Alarmante sunt cazurile de obezitate infantilă, cu proporţii dramatice în Statele Unite şi, mai nou, în Europa. Costurile alocate tratării acestei afecţiuni se ridică la peste 70 de miliarde de dolari anual în Statele Unite şi la aproximativ 50 de miliarde de euro în Uniunea Europeană. Prevalenţa obezităţii în România este de peste 37% în cadrul populaţiei adulte.

Diagnosticul obezităţii.

Obezitatea este prezentă atuci când se depăşeşte cu 20% greutatea standard din tabelele uzuale ale valorilor greutăţii în funcţie de înălţime. O altă măsură mai precisă a obezităţii este cantitatea de grăsime din corp sau indexul de masă corporal (body mass index - BMI) = indicele de masă corporal (IMC).

Se consideră obezitate atunci când indicele de masă corporală (IMC) este mai mare de 25. Indicele de masă corporală se calculează raportând greutatea corporală (în kg) la înălţime la pătrat (în metri), ca în formula de mai jos:



unde:
IMC - este indicele de Masă Corporală
M - este greutatea corporală masurată în kilograme
H - este înălţimea măsurată în metri (daca ai un metru şi şaizeci de centimetri, valoarea lui H va fi 1,60

• IMC = 25 -29,9 ( supraponderal)
• IMC = 30 – 34,9 (obezitate grd I)
• IMC = 35 – 39,9 ( obezitate grd II )
• IMC = > 40 (obezitate grd III)

La cealaltă extremă, un IMC sub 18,5 indică subponderalitatea.

Tot printr-un simplu calcul matematic se poate stabili rapid dacă există riscul unei forme mai periculoase a obezităţii, şi anume obezitatea abdominală. Calculul se rezumă la raportarea dimensiunii taliei, exprimată în centimetri, la înalţime (masurată tot în centimetri). Dacă rezultatul acestui raport este mai mare de 0,5 putem vorbi de obezitate abdominală.

Forme de obezitate

Există descrise mai multe forme de obezitate:

Obezitatea androidă (hipertrofică) – apare mai frecvent la bărbaţi sub în fluenţa testosteronului şi corticoizilor care determină acumularea grăsimilor în partea superioară a corpului („burtă mare”) şi care apare prin hiperfagie şi polidipsie (mâncat şi băut mult). Se poate slăbi repede şi uşor.
Obezitatea ginoidă (hiperplazică) – Apare frecvent la femei datorită activităţii ovariene, hormonii estrogeni determinând depunerea grăsimii în partea inferioară a corpului (şolduri, coapse, gambe) Masa celulelor grase (adipocite) e mare fără să fie asociată cu hiperfagie (cantitatea de mâncare nu e crescută) dar există preferinţe pentru produse alimentare dulci. Această formă de obezitate este rezistentă la dietă şi există recidive.
Obezităţi circumstanţiale Apărute în urma schimbării stilului de viaţă (oprirea sportului, fumatului, căsătorie, schimbarea locului de muncă, pensionare, imobilizări prelungite etc) Este de obicei temporară.
Obezitatea paradoxală Descrisă la femei înainte de menstruaţie când se poate înregistra o creştere în greutate de 3-4 kg şi care dispare după aceea în câteva zile printr-o diureză crescută (urinare în cantităţi mari). O altă formă de obezitate paradoxală este înregistrată la persoanele cu labilitate emoţională crescută care se pot îngrăşa sub influenţa stresului şi 5-10 kg într-o lună.

Care sunt complicaţiile obezităţii?

Obezitatea are efecte adverse numeroase asupra sănătăţii asociindu-se cu o gamă largă de boli. Prognosticul reducerii greutăţii este nefavorabil. Dintre 100 de obezi, după regimul alimentar: 5-10% nu slăbesc, 30% renunţă pe parcurs, 55% ating greutatea dorită dar după 1-7 ani 33% dintre aceştia se îngraşă şi mai mult iar 22% se îngraşă cu câteva kilograme făcând eforturi mari să-şi păstreze greutatea, 3-6% slăbesc şi se menţin printr-o dietă atentă, mai puţin de 3 % rămân slabi şi reuşesc să se menţină fără nici un efort.

• boli cardiovasculare (hipertensiune arterială, în farct miocardic, hemoragie cerebrală, etc.),
• cancer (risc crescut de cancer uterin, sân, col uterin, ovar, vezică şi căi biliare – la femei şi risc crescut de cancer de colon, rect şi prostată la bărbaţi)
• diabet zaharat,
• hiperlipidemie (colesterol şi trigliceride crescute)
• boli digestive (litiază biliară, constipaţie)
• steatoză hepatică
• boli articulare (osteoartrită a genunchilor, pinteni osoşi calcaneeni, osteoartroza coloanei vertebrale)
• varice, stază venoasă
• tulburări menstruale
• Reducerea libidoului şi dinamicii sexuale,
• tulburări respiratorii (dispnee, sdr. Pickwik, apnee nocturnă obstructivă)
• guta,
• scăderea capacitatăţii de efort fizic
• obezitatea scade în general calitatea vieţii.
• statistic, mortalitatea este mult mai mare în rândul persoanelor care suferă de obezitate decat la populaţia cu greutate corporală normală.


Obezitatea la copil şi adolescent
Obezitatea copilului este o realitate curentă căreia societatea trebuie să-i acorde atenţia cuvenită. Dincolo de variaţiile largi ale diferitelor statistici în ceea ce priveşte în cidenţa şi prevalenţa acestei patologii, toate sunt, de fapt, în acord asupra creşterii frecvenţei obezităţii copilului, aceasta fiind considerată astăzi cea mai frecventă tulburare de nutriţie la copii şi adolescenţi în ţările dezvoltate.
În contextul general al tendinţei mondiale de creştere a frecvenţei obezităţii, obezitatea copilului a dobândit, în ultimii ani, un interes tot mai larg, reprezentând tema de cercetare a unor studii epidemiologice extinse, derulate în mai multe state. În urma prelucrării datelor din 79 de ţări, experţii estimează că în lume există în prezent aproximativ 22 de milioane de copii obezi, cu vârsta mai mică de 5 ani. Conform datelor, la sfârşitul mileniului, 32% dintre copiii cu vârsta cuprinsă între 5-14 ani erau supraponderali, iar 14% din copiii cu vârsta între 6-11 ani şi 11% din cei cu vârsta cuprinsă între 12-17 ani erau obezi. Programul Naţional de Supraveghere a Stării de Sănătate din Anglia a relevat că frecvenţa supraponderalităţii la copil a crescut în ultimele decenii de la 7,3% la 15%; frecvenţa obezităţii este estimată în prezent la 5%. În Canada, în perioada 1970-1990 s-a înregistrat o creştere a frecvenţei obezităţii copilului şi adolescentului cu 43%. Aceeaşi tendinţă se remarcă şi în ţările asiatice. România raporta o creştere a obezităţii copilului de 8%.
Obezitatea poate apărea la orice vârstă, în orice moment al copilăriei sau al vieţii adulte, dar de mare importanţă este faptul că o mare proporţie a copiilor supraponderali şi obezi devin adulţi obezi. Apariţia bolii pare să fie influenţată de o serie de factori ce intervin pe parcursul vieţii, în etape diferite ale evoluţiei cronologice dar care de cele mai multe ori se întrepătrund. Perioada de preşcolar şi şcolar mic (3-10 ani) este deosebit de importantă pentru predicţia obezităţii viitoare. Aproximativ 50% din totalul preşcolarilor supraponderali vor deveni adulţi supraponderali iar riscul de a deveni adulţi obezi este de două ori mai mare pentru copiii supraponderali, comparativ cu copiii normoponderali. Acest risc este de 3 până la 10 ori mai crescut în cazul copiilor obezi, comparativ cu normoponderalii. Creşterea treptată şi exagerată a greutăţii corporale între vârsta de 3 şi 10 ani determină o obezitate progresivă, severă şi persistentă, datorită creşterii numărului de celule adipoase. Greutatea la vârsta adolescenţei este un alt factor predictiv al greutăţii adultului. Adolescenţii obezi au un risc global de 5-20 ori mai mare de a deveni adulţi obezi şi de muri precoce, prin boli cardio-vasculare.
Majoritatea studiilor efectuate până acum în ceea ce priveşte în fluenţa obezităţii la copil şi adolescent au rezultate ce converg către aceeaşi concluzie: obezitatea apărută în copilărie şi menţinută la vârsta adultă este mai greu de tratat decât cea apărută la maturitate. Dacă avem în vedere numeroasele complicaţii asociate obezităţii, precum şi comorbidităţile, unele dintre ele cu prognostic vital, putem înţelege impactul major al acestei patologii apărute la vârste fragede asupra în dividului, colectivitaţii şi nu în ultimul rând, asupra societăţii în general.
Greşelile alimentare reprezintă cert una dintre principalele cauze ale acestei explozii de supraponderalitate şi obezitate la copil şi adolescent, alături de reducerea gradului activităţii fizice zilnice. Este binecunoscut rolul nefast jucat de alimentaţia hipercalorică, hiperlipidică, bogată în lipide trans şi glucide simple asupra stării de sănătate a populaţiei. În ultima perioadă, piaţa alimentară de desfacere a fost invadată de aşa numitele produse fast-food, a căror principală caracteristică este densitatea calorică mare în cantităţi reduse de aliment, cu o valoare nutriţională redusă. Sunt produse bogate în grăsimi, zahăr şi sare şi sărace în fibre alimentare, vitamine şi minerale şi care consumate zilnic au urmări dezastruase pentru sănătatea copilului. Ca urmare, deşi din punct de vedere senzorial, de cele mai multe ori aceste produse alimentare sunt mult mai atractive, atât în ceea ce priveşte gustul, mirosul, cât şi aspectul exterior şi reprezintă şi "o modă" printre cei tineri, ele nu oferă principiile alimentare în cantităţile şi în proporţiile recomandate pentru o creştere şi dezvoltare normale, având chiar efecte negative la nivelul economiei organismului. Astfel, surplusul energetic va fi depozitat sub formă de ţesut adipos, cu toate consecinţele acestuia, atât în perioada copilăriei şi adolescenţei, cât şi mai târziu, în perioada adultă. În perioada adolescenţei, prezenţa obezităţii determină un risc crescut al depresiei sau al tulburărilor de comportament alimentar precum anorexia sau mâncatul compulsiv, în special datorită preocupărilor tot mai frecvente asupra greutăţii corporale şi a idealului cultural promovat, de a fi slab. Obezitatea apărută încă de la vârsta adolescenţei afectează statutul socio-economic al persoanei la vârsta adultă.

Factori etiologici ai obezităţii
Etiologia obezităţii este una plurifactorială. Sunt implicaţi deopotrivă factori biologici, genetici, socio-economici, psihologici şi psihodinamici. În încercarea de a-i sistematiza schema de mai jos oferă o viziune de ansamblu asupra cauzelor obezităţii.
Una dintre teoriile biologice spune că, după consumul de alimente, ar putea exista o perturbare a semnalului metabolic către receptorii hipotalamici, astfel încât senzaţia de foame persistă, persoana continuând să mânânce pentru că nu a ajuns la sezaţia de saţietate. O altă teorie afirmă că leptina, un hormon produs de adipocite acţionează ca un termostat al grăsimii, fiind şi responsabil pentru apetitul fiecărui individ: cu cât avem mai multe adipocite, cu atât vom avea şi o poftă mai mare de mâncare.
Sexul Femeile au de două ori mai multe adipocite decât bărbaţii, cu o distribuţie diferită de aceştia. De asemenea, muşchii ard cu 10-20% mai multe calorii decât grăsimea. Sistemul muscular al bărbaţilor este mai dezvoltat, de aceea aceştia se îngraşă mai greu. Cu vârsta metabolismul se încetineşte, masa musculară scade şi activitatea fizică este mai redusă. În condiţiile unui aport caloric egal cu cel dinainte, există tendinţa luării în greutate. În ceea ce priveşte factorii genetici, în jur de 80% din pacienţii care sunt obezi, au un istoric familial de obezitate. Atunci când ambii părinţi sunt obezi, şansa copilului de a fi supraponderal la rândul lui este de 90%. În cazul în care unul dintre părinţi este obez, şansa este de 40%. Există câteva sindroame de hiperfagie hipotalamică congenitală, cum ar fi, de exemplu, sindromul Prader Willi, în care copilul dezvoltă obezitate severă, hipogonadism (dezvoltarea alterată a organelor sexuale şi a funcţiei sexuale) şi un anumit grad de retardare mentală. Cultura în care ne naştem cuprinde şi obiceiurile alimentare, modul în care gătim şi mâncăm. În ziua de azi, obiceiurile alimentare promovate sunt cele ale hranei de tip fast-food, dulciurile rafinate sunt oferite ca recompensă copilului mic iar adolescenţii ies des la pizza, shaorma sau forneti după şcoală. Inactivitatea fizică – sedentarismul a devenit un modus vivendi pentru mulţi tineri care îşi petrec timpul liber la televizor sau în faţa calculatorului. Problemele medicale hormonale precum hipotiroidismul sau Boala Cushing sunt responsabile pentru mai puţin de 2% din cazurile de obezitate. În ceea ce priveşte factorii psihologici, se ştie că stresul produce hiperfagie fără însă să existe o asociere clară dintre o anumită boală psihică şi obezitate. Din punct de vedere psihodinamic, nevoile intense de dependenţă induc mâncatul exagerat ca o compensare. Pentru unele persoane care nu s-au simţit ocrotite în perioada copilăriei, alimentele sunt echivalentul simbolic al afecţiunii şi gratifică nevoile generale. În pubertate şi adolescenţă, obezitatea poate fi expresia evitării sexualităţii. Unele medicamente psihotrope sunt cunoscute pentru faptul că produc îngrăşare exagerată.


Cum tratăm obezitatea?
Primul pas esenţial în tratamentul persoanelor cu obezitate apărută la adult este abordarea fără a judeca pacientul, identificarea patogenezei multifactoriale, şi decizia critică dacă pacientul necesită scădere în greutate sub orice formă sau necesită un program de exerciţii fizice care să determine o scădere mai usoară în greutate. În cazul în care greutatea în exces nu determină sau nu agravează diabetul zaharat, hiperlipidemia (creşterea grăsimilor în sange) sau hipertensiunea arteriala, nu se ştie cert dacă pacienţii cu obezitate uşoara-moderată necesita scaderea în greutate. Unele studii au demonstrat că ciclurile repetate de scădere şi apoi de creştere în greutate pot favoriza bolile cardiovasculare mai mult decât rămânerea la greutatea crescută moderat, dar stabilă. Singurele metode de a trata eficient şi sigur, pe termen lung, obezitatea uşoară-moderată sunt cele în care se combină schimbarea regimului alimentar într-unul cu mai puţine calorii şi exerciţiile fizice.

Tratamentul obezităţii se poate face prin:

1. Dietă: cea mai bună metodă a obezităţii rămâne o dietă echilibrată (1100-1200 calorii) suplimentată cu vitamine, fier, magneziu, acid folic şi vitamina B6. Sunt periculoase curele drastice de slăbire sau postul total, existând riscul de natriureză, hipotensiune ortostatică, perturbarea balanţei azotului în organism. Mesele frecvente (dar aceeaşi cantitate de alimente) determină o micşorare semnificativă a procentului de calorii transformat în grăsime)
2. Exerciţiu fizic creşte densitatea corporală şi duce la scăderea adipozităţii. În mod paradoxal, la persoanele anterior sedentare, creşterea activităţii fizice poate duce la descreşterea aportului alimentar.
3. Farmacoterapia În tratamentul obezităţii se folosesc diferite medicamente (orlistat, sibutramină, fentermină, dietilpropion, mazindol, fenilpropanolamină, etc) care acţionează fie prin inhibiţia lipazei care descreşte absorbţia grăsimilor cu până la 30%, fie prin creşterea metabolismului, prin inhibarea apetitului sau prin inhibarea recaptării de serotonină şi noradrenalină. Tratamentele cu medicamente care suprimă apetitul alimentar, fie prescrise de medic, fie luate fără reţetă medicală (cele mai multe conţin cafeină sau fenilpropolamină), sunt urmate de creştere în greutate. În plus, multe dintre componentele acestor medicamente pot cauza complicaţii medicale şi psihiatrice semnificative. Similar, preparatele pe bază de hormoni tiroidieni nu au eficienţă pe termen lung, dar au riscuri substanţiale, în special în cazul pacienţilor cu boli cardiace.
4. Tratamentul chirurgical. Chirurgia gastrică prin reducerea dimensiunilor stomacului cu ajutorul unor inele - gastroplastie, înlocuieşte procedurile de bypass gastric practicate până acum, care ducea la complicaţii în 50% din cazuri.
5. Psihoterapia Terapia comportamentală este metoda psihoterapeutică cu cele mai bune rezultate. Şi elementele cognitive sunt utile în măsura în care pacienţii sunt învăţaţi să recunoscă situaţiile care îi determină să mănânce prea mult şi se încearcă dezvoltarea altor paternuri (modele) de comportament alimentar. Terapia cognitiv-comportamentală durează de obicei minim 1-2 ani cu 1 şedinţă săptămânală, succesul tratamentului fiind în proporţie de 40%. Terapia orientată pe conştientizare nu s-a dovedit a fi utilă. Terapia de grup ajută la menţinerea motivaţiei, se învaţă măsuri generale de psihoeducaţie şi măsuri nutriţionale specifice, se învaţă gestionarea eficientă a stresului.






TULBURĂRI ALE INSTINCTULUI ALIMENTAR






Definiţie şi istoric

Tulburările alimentare sunt caracterizate prin perturbarea marcată a comportamentului alimentar. Cuprind două tulburări majore şi anume: anorexia nervosa şi bulimia nervosa.

Termenul "anorexie" înseamnă "pierderea totală sau parţială a poftei de mâncare", o denumire care poate preta la confuzii deoarece, în primul rând, nu apetitul ci comportamentul alimentar este dereglat. Completarea "nervosa" indică cauze psihice în acest tip de perturbare. Deşi primele informaţii despre anorexie datează încă din 1684, ca boală, Anorexia nervosa (AN) a fost descris de Charles Lasegue în 1873 la în cartea sa “L'anorexie Hysterique” şi denumită astfel de către un alt medic francez, Henri Huchard, în 1883. Noţiunea de „bulimie” provine din cuvântul grecesc „bulimos” care se traduce aproximativ prin „foame de lup”. Texte referitoare la această afecţiune datează chiar din perioada antică, însă doar începând cu iniţierea termenului „Bulimia nervosa” (BN) de către Gerald Russel în 1979, aceasta este recunoscută ca boală.

Anorexia nervosa

Criterii de diagnostic
1. Greutate corporală mai scăzută cu 15% faţă de greutatea normală;
2. Teama intensă de a creşte în greutate deşi persoana poate fi subponderală;
3. Distorsiuni ale imaginii corporale;
4. Absenţa a cel putin trei cicluri menstruale consecutive.
Distorsiunea imaginii corporale se referă la tulburarea modului în care este percepută dimensiunea corporală, adica persoana pretinde ca este grasă, chiar dacă este foarte slabă sau neagă gravitatea greutăţii scăzute pe care o are.
Sunt două tipuri de anorexie recunoscute: tipul restrictiv: dietă foarte strictă dar fără comportamente de tip “binge” – evacuare forţată (vărsături autoinduse sau folosirea de medicamente care să producă diureză crescută, laxative sau clisme) şi tipul cu evacuare forţată în care manevrele de evacuare forţată enumerate mai sus sunt folosite.
Date epidemiologice
Prevalenţa pe durata vieţii la femei este de 0,5-3,7%. Debutul bolii are loc de obicei între 10 şi 30 de ani, asociându-se adesea cu un eveniment de viaţă stresant. Anorexia apare la o vârstă fragedă, adesea la scurt timp dupa prima menstruaţie. Vârsta cea mai periclitată, la care o persoana se poate îmbolnavi, este odată la 14 ani şi apoi la 18 ani. În trecut se credea ca doar tinerele fete aflate la vârsta adolescenţei pot deveni anorectice, dar chiar şi în prezent ele reprezintă cazurile majoritare din totalul celor afectaţi. Însă tot mai des se întâlnesc cazuri grave de anorexie la ambele sexe şi la toate vârstele, chiar şi la copii care prin publicitate, filme, prieteni sau alte influenţe ajung la impresia greşită că aspectul fizic este cel mai important. Realitatea este că boala este mult mai frecventă la femei (raport 10:1 până la 20:1). S-a observat apariţia mai frecventă la femeile cu ocupaţii care necesită o siluetă suplă (manechine, balerine). De asemenea, boala este mai frecventă în ţările dezvoltate.
Etiologie
Persoanele predispuse sunt femeile tinere sensibile, autocritice sau cu aspecte compulsive ale personalităţii, care provin din familii cu istorie de tulburări depresive sau din familii cu un stil de viaţă "îngrădit" de părinţi (copii lipsiţi de libertate). Practicarea sportului, baletului, modelingului, luptelor sau altor asemenea activităţi care promovează aspectul suplu al persoanei, poate duce, de asemenea, la dorinţa de scădere excesivă în greutate. Dorinţa de scăderea în greutate pornită din teama excesivă şi neintemeiată de a fi supraponderal este un simptom care diferenţiază cert anorexia nervoasă de alte tulburări psihiatrice sau medicale care pot conduce la scăderea în greutate. Bolnavii cu oricare dintre cele două tipuri de anorexie nervoasa îşi organizează viaţa socială, comportamentul şi, în ultima fază, identitatea în jurul dorinţei de a slăbi în continuare şi de a nu creşte în greutate.
Rezumând, în cazul aparitiei anorexiei, acţionează mai mulţi factori împreună care se influenţează reciproc.
Factori biologici: Predispoziţia genetică poate constitui un factor, ratele de concordanţă fiind mai mari la gemenii monozigoţi (50%) decât la cei dizigoţi (10%). Din punct de vedere neurobiologic există dovezi în sprijinul reducerii turn-overului noradrenalinei. Activitatea opioizilor endogeni este mai scăzută, consecinţă a inaniţiei.
Factori psihologici: Apariţia bolii pare să fie o reacţie faţă de exigenţele de independenţă, funcţionare socială şi sexuală din adolescenţă. Faptul ca, anorexia apare în majoritatea cazurilor în faza grea de dezvoltare şi maturizare a corpului adică la pubertate, a condus la concluzia ca această boală apare în momentul în care o fată/femeie simte ca nu reuşeşte să facă faţă problemelor şi solicitarilor tipice acelei vârste. În timpul pubertăţii fata trebuie să-şi dobândească o identitate corespunzatoare transformărilor într-o tânără femeie. Dacă ea simte ca această sarcină o depăşeşte, apare un adânc sentiment de nesiguranţă. Pentru unele paciente, încercarea de a-şi controla greutatea corporală pare a le reda siguranţa. Greutatea devine astfel un factor important al respectului faţă de sine.





Factori sociali: În occident idealul frumuseţii s-a dezvoltat de la inceputul anilor '60 tot mai mult în direcţia unui corp zvelt. Accentul pe care îl pune societatea pe siluetă şi pe exerciţiile fizice constituie un factor de presiune pentru tinerele fete.

Factori psihodinamici: În centrul complexului psihodinamic se află legătura tinerei fete cu mama sa de care este incapabilă să se separe psihologic dublată de dorinţa ambivalentă de a se separa de ea. Pacientele “îşi întorc agresiunea distructivă asupra lor ca pedeapsă pentru trădarea de a-şi dorit separarea de mamă” şi pe de altă parte folosesc refuzul hranei ca încercare de a obţine o îngrijire tandră, atenţie şi control asupra mamei. O altă interpretare psihodinamică a anorexiei este aceea în care pacientele transferă lupta lor asupra impulsurilor sexuale în plan oral, refuzând să mănânce. Semnifică, de asemenea, frica de sarcină, fuga de feminitate prin faptul că dezvoltarea formelor feminine este împiedicată prin menţinerea unui corp suplu, fără burtă. Respingerea hranei nu constituie doar o luptă împotriva maturizării sexuale dar şi o încercare de rezistenţă împotriva maturizării ca adult.

Tablou clinic

Anorexicii se consideră prea graşi, oricare ar fi greutatea lor reală. Uneori ei nici nu observă cand au deja o greutate sub cea normală. Pentru a slăbi, anorexicii refuză consumarea alimentelor sau consumă doar alimente cu conţinut foarte scazut în calorii, cazuri în care această boală poate deveni fatală. Anorexicii gasesc plăcere în starea creată de înfometare şi de faptul ca îşi au corpul "sub control", iar slăbirea o vad ca o răsplată a "activităţii" lor. Îşi controlează greutatea prin cântariri repetate, luarea măsurilor, fac sport chiar şi în situaţiile în care sunt bolnave, rănite sau obosite; la femei apare o neregularitate a ciclului sau poate chiar sa nu mai intervină timp îndelungat, iar la bărbaţi apare impotenţa. Unghiile, pielea şi părul sunt clar afectate iar tensiunea şi temperatura corpului sunt scazute. La început, persoanelor care nu cunosc situaţia, le este greu să perceapă aceste probleme. Din punct de vedere medical, o persoană cu un IMC mai mic de 17,5 poate fi considerată anorexică.

Consecinţe medicale şi psihice
Din cauza scăderii în greutate şi a alimentaţiei sărace pot apărea grave tulburări somatice. Printre manifestări se includ:
• Scăderea în greutate din cauza înfometării sau exerciţiilor fizice în exces
• Amenoreea (lipsa menstruaţiei)
• Scăderea libidoului
• Dureri abdominale
• Malnutriţia (o formă severă de scadere în greutate)
• Tulburări electrolitice (hipokalemie – scăderea potasiului din sânge)
• Pierderea smalţului dinţilor din cauza vărsăturilor repetate auto induse
• Esofagită
• Anemie
• Subţierea firelor de păr – lanugo (asemănator cu puful de pe capul sugarilor)
• Scăderea estrogenului şi testosteronului
• Osteopenie (pierdere de ţesut osos)
• Adesea se întâlnesc şi simptome ale unei depresii sau/şi puternică irascibilitate.
• Compulsii şi uneori halucinaţii
• Anxietate
• Abuz de alcool şi alte substanţe
• Suicidul în cazul bolnavilor depresivi
• Moartea din cauza malnutriţiei severe

Evoluţie şi prognostic
Din totalul pacientelor, 40% recuperează, 30% se ameliorează, restul de 30% devenind cazuri cronice. Rata de mortalitate a anorexiei nervoase este de aproximativ 18% în primul rând din cauza complicaţiilor medicale şi suicidului.
Tratamentul anorexiei nervoase

Cei mai mulţi dintre pacienţi trebuie trataţi intraspitalicesc, într-o unitate pediatrică sau psihiatrică pentru mai multe săptămâni sau luni. Iniţial, sunt stabilizaţi din punct de vedere medical după care este începută reabilitarea nutriţională. Tratamentul este îndreptat şi spre identificarea şi tratarea tulburărilor coexistente, care includ tulburările de dispoziţie, anxietatea, tulburările de personalitate şi abuzul de alcool sau alte substanţe. După ce greutatea pacienţilor este readusă la o limită normală, antrenarea intensivă
într-un model de viaţă sănătos consolidează eficienţa tratamentului.Tratamentul pacienţilor cu vârsta sub 18 ani are succes doar dacă este inclusă întreaga familie. Perioada de convalescenţă durează de obicei 2-3 ani şi include tratamentul individual, al grupului sau al familiei. Tulburările psihiatrice coexistente, în special tulburările de dispoziţie, de personalitate şi abuzul de substante, necesită cel mai mult timp şi sunt cele mai dificil de tratat. Mortalitatea poate fi redusă prin stabilizarea medicală promptă a scăderii în greutate şi a hipokaliemiei (hipopotasemiei) şi prin recunoaşterea şi tratamentul tulburărilor depresive apărute concomitent (în 30-50% din cazuri).
Tratamentul psihosocial şi terapia de grup au rol educaţional şi suportiv. Psihoterapia psihodinamică individuală s-a demonstrat a fi în general ineficientă. Cea mai valoroasă s-a demonstrat a fi terapia cognitiv-comportamentală care încearcă să schimbe atitudinile şi obiceiurile alimentare cât şi imaginea propriului corpl. Terapia familială este utilă pentru problemele relaţionale şi poate ajuta la reducerea simptomelor. Medicaţia se foloseşte adeseori în asociaţie cu psihoterapia, cuprinzând antidepresive şi uneori neuroleptice atipice.

Bulimia nervosa
Bulimia constă într-o manifestare de pierdere a controlului asupra comportamentului alimentar în timpul ingestiei de alimente şi de provocarea vomei sau alte comportamente de compensare a aportului de fiecare dată după îngurgitarea alimentelor.

Criterii de diagnostic

A. Episoade recurente de alimentare în binge (îndopare). Un episod de binge se caracterizează prin ambele din următoarele:
(1) consumarea, într-o perioadă definită de timp (de ex., într-o perioadă a 2 ore) a unei cantitati de alimente care este clar mai mare decât ceea ce ar mânca majoritatea oamenilor într-o perioadă de timp asemănătoare şi în circumstanţe similare.
(2) senzaţia de lipsă de control asupra mâncatului în cursul episodului (de ex., senzaţia că nu se poate opri din mâncat sau că nu poate controla ce sau cât mănâncă).
B. Comportament compensator recurent inadecvat, pentru a preintampina creşterea în greutate, cum ar fi vărsăturile auto-induse; abuzul de laxative, diuretice sau alte medicamente, clisme; încetarea alimentării (ţin ,,post"); sau exerciţiu fizic excesiv.
C. Alimentarea în binge şi comportamentul compensator inadecvat se manifestă, ambele, în medie de cel puţin 2 ori pe săptămână, timp de 3 luni.
D. Evaluarea de sine este excesiv influenţată de forma (aspectul) şi greutatea corpului.
E. Tulburarea nu apare doar în cursul episoadelor de anorexie nervoasă.

Există două tipuri descrise:
Tip evacuator (purging): în cursul episodului curcnt de bulimie persoana s-a angajat cu regularitate în auto-inducerea de vărsături sau în abuzul de laxative, diuretice sau clisme.
Tip neevacuator: în cursul episodului curent de bulimie, persoana a folosit alte comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi postul (nealimentarea) sau exerciţiul fizic excesiv, dar nu s-a angajat regulat în auto-inducerea de vărsături sau în abuzul de laxative, diuretice sau clisme.

Date epidemiologice
Prevalenţa pe întreaga durată de viaţă la femei este de 1-4%. Vârsta de debut este de obicei pe la 16-18 ani. Ca şi anorexia, bulimia este mult mai frecventă la femei (raportul 10:1). Câteva episoade de alimentaţie excesivă necontrolată sunt obişnuite în adolescenţă, trăsături bulimice întâlnindu-se şi la 5-25% din populaţia adultă.

Etiologie
Factori biologici: Studiile metabolice indică activitate şi turnover scăzut pentru noradrenalină şi serotonină. Nivelurile plasmatice ale endorfinelor sunt crescute la unele paciente cu bulimie care practică vărsăturile, fapt care poate să le întărească acest comportament. Există o frecvenţă crescută a istoricului familial de depresie şi obezitate.
Factori familiali: Pacientele tind să fie perfecţioniste şi orientate către realizare. De obicei pacientele provin din familii din clasele mijlocii sau ridicate cu legături slabe în interiorul nucleului familial ai căror membrii acţionează impulsiv. Stresul este predominant, există multiple răspunderi şi p resiune crescută către realizarea socială.
Factori psihologici Ca şi pacientele cu anorexie, bulimicele au dificultăţi cu respectarea exigenţelor parentale în adolescenţă dar sunt mai extroverte, mânioase şi impulsive. Pot să le fie teamă de părăsirea familiei (la terminarea şcolarizării). Discrepanţa dintre părerea despre sine şi imaginea socială poate provoca stăro de tensiune şi de vid interior.
Factori psihodinamici Aspectul psihodinamic este determinat de instabilitatea emoţională, impulsivitatea dublată de frica de a-şi pierde controlul, toleranţă scăzută la frustrare şi tendinţe către adicţii diferite. Deoarece exprimarea conflictelor intrapsihice este imposibilă, apare mecanismul de apărare tip deplasare, mâncarea şi mâncatul căpătând o valoare simbolică. Fanteziile sexuale sau agresive inacceptabile sunt „exgurgitate” simbolic. Foamea este interpretată ca o ameninţare prin pierderea controlului asupra trupului, echivalentă cu incapacitatea de a-şi stăpâni viaţa. Perioadele de îndopare au rol de reducere a stresului în sensul unui act autoconsolator dar uşurarea nu durează fiind înlocuită de sentimentul de vină, de pierdere a controlului. Voma este provocată în scopul menţinerii greutăţii corporale pe care pacientul o consideră un indicator al refacerii autocontrolului. În cazul bulimiei lupta pentru separarea de figura maternă este jucată în planul ambivalenţei faţă de alimente.

Tablou clinic

Alimentele consumate în perioadele de „îndopare” sunt în general bogate în grăsimi şi carbohidraţi putând depăşi 5000 kcal/episod. Consumul excesiv de alimente şi consumarea lor se face adeseori în secret. episoadelor de înfulecare şi apoi de inducere a vomei poate apărea de la 1-2 pe săptămână, până la 20 pe zi. La fel de variabilă este şi durata episodului de binge. De regulă aceste situatii se petrec într-o totală intimitate a persoanei afectate şi percepute sunt de către partenerul de viaţă sau de către familie decât târziu. Un profund sentiment de ruşine şi învinovaţire care apare dupa un astfel de exces este principalul motiv pentru care se ascunde chiar şi de cea mai buna prietenă. Pentru a putea mananca dupa poftă, se întâmplă ca persoanele bulimice să facă datorii sau chiar să fure din lipsă de bani. Autoinducerea vomei poate apărea şi după mese în care nu a consumat o cantitate mare de hrană.

Complicaţii medicale şi psihice

Problemele emoţionale asociate sunt frecvente. Plecând de la sentimentele de vinovăţie, bulimicul poate dezvolta în peste 70% din cazuri depresie clinică. Sunt frecvente şi tulburările de panică (în peste 20% din cazuri). Simptomele obsesiv-compulsive sunt întâlnite în peste 30% din cazuri. În afara bulimiei, pot exista în relaţie de comorbiditate psihiatrică şi alte tulburări în controlul impulsurilor, inclusiv abuzul de substanţe (30-40%). Sunt obişnuite disfuncţiile sexuale.

Dintre complicaţiile medicale amintim:
• Dezechilibre electrolitice
• Dezechilibre ale echilibrului acido-bazic
• Creşterea uremiei
• Esofagită
• Decalcificarea dinţilor
• Hipertrofia parotidelor cu creşterea amilazei



Evoluţie şi prognostic

Evoluţia este de obicei cronică dar mai bună decât în anorexie dacă nu se complică cu dezechilibre hidro-electrolitice severe. Recuperarea sub tratament este de 60%, rata recăderilor poate atinge însă într-o perioadă de 5 ani un procent de 50%.

Tratamentul bulimiei nervosa
După stabilirea diagnosticului mulţi pacienţi cu bulimie nervoasa pot fi trataţi în continuare ambulatoriu (extraspitalicesc) odată ce, gradat, scade frecvenţa şi severitatea episoadelor de abuz alimentar şi de purgaţie. Însă, unora dintre pacienţi trebuie să le fie întrerupte brusc aceste comportamente în timpul spitalizarii, în special în cazurile severe acompaniate de planuri de suicid sau în cazurile cu complicaţii medicale. După ce episoadele de abuz alimentar şi de purgaţie au fost întrerupte şi toate complicaţiile medicale tratate, ţinta tratamentului este inhibarea pe termen lung a acestor comportamente cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale. La fel ca şi în tratamentul anorexiei nervoase, medicul trebuie să recunoască tulburările psihiatrice coexistente. În aproximativ 50% dintre cazurile de bulimie, medicamentele antidepresive sunt eficiente. Exerciţiile fizice moderate ajută atât în ameliorarea stresului cât şi creşterea stării de sănătate. Atât psihoterapia cognitivă cât şi cea interpersonală au efecte mult mai semnificative şi de mai lungă durată decât terapia antidepresivă singură. Această afecţiune are o evoluţie favorabilă dacă este tratată cu rigurozitate.
Există şi forme atipice ale tulburărilor de comportament alimentar – „binge eating disorder” în care persoana afectată are numeroase episoade de „îndopare” fără însă să apeleze la măsurile compensatorii de menţinere a greutăţii care apar la bulimici. Persoanele cu acest tip de tulburare de comportament alimentar sunt de obicei supraponderale sau obeze, mănâncă mult şi repede, fără a avea senzaţia de saţietate. Aceste episoade, ca şi în bulimie, au loc de obicei în intimitate şi sunt însoţite de sentimente de vină şi ruşine după terminarea ospăţului.















TULBURĂRILE DE SOMN





Definiţia somnului
Somnul este definit ca o stare fiziologică, periodică şi reversibilă, caracterizată prin inactivitate somatică, suprimarea relativă şi temporară a conştienţei, însoţită de o abolire mai mult sau mai puţin importantă a sensibilităţii şi o încetinire a funcţiilor vegetative: ritm respirator, cardiac, scăderea temperaturii corporale cu aproximativ 0,5 grade Celsius, diminuarea funcţiilor secretorii (exceptând rinichiul) şi relaxare musculară. Somnul răspunde unei necesităţi vitale de repaus periodic. Teoretic este foarte diferit de comă, cu care poate prezenta însă asemanări clinice (cu coma superficială).
Durata somnului variază în funcţie de vârstă. Nou născutul doarme în medie 16,6 ore pe zi şi cu cât copilul înaintează în vârstă, durata somnului în ciclul circadian scade, astfel că la 6 luni copilul doarme 13,9 ore/zi, iar la 1 an 13 ore. Durata somnului la adulţi şi adolescenţi este în legatură directă cu factorii de mediu şi sociali, faţă de sugar unde ea pare determinată în primul rând de maturarea neurologică şi, probabil, de temperamentul lui.
S-a demonstrat faptul că există două stări distincte ale somnului, care se succed de 4-6 ori în cursul nopţii: somnul lent, cu activitate cerebrală lentă şi mişcare nonrapidă a ochilor (NREM) şi somnul paradoxal, cu activitate cerebrală rapidă, la fel ca şi mişcările globilor oculari (REM), în timpul caruia se produc visele. Somnul NREM este împărţit în mod convenţional în 4 faze diferite prin profunzime şi caracteristici bioelectrice înregistrate. Primele două sunt asociate cu somnul “uşor”, superficial, iar ultimele două sunt asociate somnului adanc, profund, cu un înalt prag al trezirii, însoţindu-se de mioză (îngustarea pupilelor), poziţie divergentă a globilor oculari, bradicardie, bradiaritmie, scăderea tensiunii arteriale, creşterea debitului sangvin cerebral cu 10%. Trezirea bruscă se face din acesta printr-o perioadă tranzitorie confuzională. Somnul REM (rapid eye movement), este caracterizat de o activitate electroencefalografică destul de asemănătoare cu starea de veghe; pragul de trezire, este variabil, iar trecerea la starea de veghe se face, de aceasta data, prin receptarea imediată a mediului înconjurator. Se asociază cu nistagmus, mişcări orizontale, ample ale globilor oculari, hipotonia muşchilor cefei, tahicardie, neregularităţi ale pulsului, ale ritmului respirator, pupile de aspect normal. Se presupune ca somnul paradoxal este necesar proceselor de anabolism şi maturizării sistemului nervos, de aceea el este mai lung la nou-născut şi la sugarul mic. Somnul NREM şi REM alternează ciclic în timpul nopţii, perioada ciclului extinzându-se gradual, în timpul vieţii, de la 50-60 de minute la nou-nascut la 90 de minute în adolescenţă. Ambele stări de somn sunt întrerupte de scurte treziri. Somnul normal este introdus în activitatea NREM după o scurtă perioadă cunoscută ca starea hipnagogică, manifestată la adolescent prin imagini fragmentare şi model fragmentat de gândire. În somnul din prima parte a nopţii ciclurile somnului lent sunt dominate de fazele 3 si 4, dar pe măsură ce noaptea trece predomină fazele 1 si 2. Dimineaţa, trezirea se face în mod obişnuit din timpul somnului paradoxal. Până la vârsta de 1 an copilul are, în cele 13 ore de somn, aproximativ 8-10 cicluri de somn, cu durata medie de 50-70 de minute, din care faza REM reprezintă 30% din total. La adolescent somnul REM ajunge să constituie 20% din durata totală a somnului.

Tipuri de tulburări de somn

Există patru mari forme de tulburări de somn:
• Insomnia sau lipsa somnului, este definită drept imposibilitatea de a adormi, de a menţine starea de somn sau de a se odihni în timpul nopţii, incluzând trezirea involuntară.
• Hipersomnia se caracterizează prin somnolenţă excesivă care survine aproape în fiecare zi.
• Tulburări de ritm veghe/somn - pacientul nu poate dormi atunci când are nevoie de somn (acestea apar ca urmare a decalajului de fus orar sau a lucrului în ture de noapte).
• Parasomniile înglobează o serie de comportamente anormale care apar în timpul somnului şi sunt reprezentate de evenimente nedorite care se manifestă verbal, prin mişcări sau acţiuni care intervin în timpul somnului (ex. somnambulism)
O altă clasificare a tulburărilor de somn este cea a Asociaţiei Americane de Psihiatrie în Manualul pentru diagnosticul şi statistica bolilor mintale (DSM IV), care clasifică tulburările de somn în:
• tulburări primare ale somnului (dissomnii, parasomnii),
• tulburări de somn asociate altor tulburări mintale (care rezultă dintr-o boala psihică diagnosticată),
• tulburări de somn datorate unor condiţii medicale generale.
Dissomniile sunt tulburări primare de iniţiere sau menţinere a somnului, sau de somnolenţă excesivă, fiind caracterizate printr-o perturbare a cantităţii, calităţii, sau a ritmului somnului. Această secţiune cuprinde: insomnia primară, hipersomnia primară, narcolepsia, tulburări de somn corelate cu respiraţia, tulburări ale ritmului veghe-somn. Termenul de “primar" aşa cum este utilizat în insomnia primară şi hipersomnia primară, presupune faptul ca tulburarea de somn pare a fi independentă de orice altă condiţie somatică sau psihică cunoscută.
Parasomniile au ca element esential un eveniment anormal care survine fie în timpul somnului, fie la pragul dintre starea de veghe şi somn. Această clasă cuprinde: anxietatea provocată de vis (coşmarul), enurezisul nocturn, teroarea de somn (pavorul nocturn), somnambulismul (automatismul ambulator nocturn).
Tulburările de somn datorate unei condiţii medicale generale includ boli neurologice degenerative (boala Alzheimer, boala Parkinson, boala Huntington), boli cerebrovasculare, boli endocrine (hipotiroidismul, hipertiroidismul, hipo sau hiperadrenocorticismul), infecţii virale sau bacteriene (hipersomnia din encefalita virală), boli pulmonare (bronşita cronică), boli musculoscheletale (artrita reumatoidă, fibromialgia). Alte tulburări de somn sunt induse de consumul anumitor substanţe ca: alcoolul, amfetaminele şi stimulante înrudite, cofeina, cocaina, opioidele, sedativele, hipnoticele, anxioliticele şi altele (agonistii şi antagonistii adrenergici, ai dopaminei, acetilcolinei şi serotoninei, antihistaminicele şi corticosteroizii).
Într-o prezentare simplă, insomniile reprezintă imposibilitatea de a adormi, a dormi (de a menţine starea de somn), sau de a se odihni în timpul nopţii şi include şi trezirea prea devreme (involuntară). Poate fi tranzitorie (câteva zile), pe termen scurt (nu mai mult de 3 săptămâni), sau cronică (mai mult de 3 săptămâni), şi este simptomul care însoţeşte alte probleme de ordin medical sau psihologic. Insomnia apare de cele mai multe ori ca rezultat al unor condiţii primare, descoperirea cauzelor fiind pasul cel mai important în vindecarea ei. Insomnia cronică se asociază frecvent la persoanele care suferă de depresie, insuficienţă cardiacă, boli endocrine, nevroze etc., dar şi celor care consumă droguri, băuturi alcoolice în cantităţi semnificative sau celor care fumează în exces (chiar şi întreruperea fumatului poate cauza insomnii tranzitorii, simple).
Insomnia se manifestă mai ales în cazul persoanelor în vârstă, dar şi în rândul tinerilor foarte stresaţi. În prezent se poate vorbi şi de o insomnie cauzată de timpul îndelungat petrecut de copii în faţa computerului. Stilul de viaţă poate conduce şi el la tulburări de somn, cofeina fiind cel mai frecvent utilizată pentru a întrerupe somnul. De asemenea, sforăitul afectează somnul partenerului. Insomnia mai apare ca efect secundar al administrării mai multor produse farmaceutice, care se eliberează fără reţetă medicală.
De cele mai multe ori, tulburările de somn îşi au originea în conflictele interioare, situaţiile de stes, comportamente incompatibile cu somnul şi anxietatea anticipatorie din faţa unei nopţi cu somn tulburat.


Caracteristicile insomniei

Pacienţii se plâng adesea că:
• Le este greu să adoarmă, se scoală în timpul nopţii şi nu pot readormi sau se trezesc prea devreme dimineaţa.
• Au un somn agitat sau chiar superficial, iar dimineaţa când trebuie să se trezească au sentimentul ca nu s-au odihnit suficient.
• Nu dorm destul.
• Le este frică să nu piardă controlul somnului, le este teamă că nu mai pot dormi sau ca un somn de proastă calitate le poate afecta sănătatea.
• Pe lângă aceste acuze se adaugă şi cele care se referă la lipsa stării de confort fizic şi psihic în timpul zilei, au o stare de oboseală, de incapacitate, de nemulţumire, de lipsă de elan şi de depresie.


Somnul şi înaintarea în vârstă

În prezent, se estimează ca în Romania o treime din persoanele de vârstă adultă suferă de insomnie la un moment dat pe parcursul întregii vieţi. Medicaţia şi bolile somatice contribuie la problemele de somn de la vârsta înaintată. Persoanele în vârstă prezintă o serie de modificări ale somnului rezumate mai jos:
1. Acuze subiective
• Timpul petrecut în pat înainte de adormire creşte
• Numărul de treziri nocturne creşte
• Timpul total de somn nocturn descreşte
• În timpul zilei persoana este obosită şi somnolentă
• Este frecvent nesatisfăcută de somn
• Somnul din timpul zilei este mai frecvent
2. Dovezi obiective de modificare a cilului de somn
• Reducerea duratei somnului nocturn
• Nevoia de scurte perioade de somn în timpul zilei
• Reducerea perioadelor de somn REM
• Reducerea fazelor III si IV de somn
• Treziri frecvente


Tulburările de somn la copii

Un nou născut doarme în medie 16-17 ore pe zi în tranşe de câte 3 ore. La 3 luni, somnul său este de 15 ore dar poate dormi neântrerupt 7 ore (în timpul nopţii). În jurul vârstei de 1 an, copilul doarme noaptea 9-10 ore şi după masa de prânz 2-3 ore. Cantitatea totală de somn diminuează spre 4-5 ani, unii copii ajungând să nu mai doarmă după-amiaza.
Somnul ideal al copilului este singur în pat, în camera lui, cu adormire liniştită atunci când îi este somn şi trezire spontană dimineaţa. Fiecare om are ritmul său propriu de somn şi durata proprie în care reuşeşte să se odihnească în funcţie de efortul depus şi de caracteristicile personale. Cunoaşterea cât mai bună a acestui ritm al copilului scuteşte părinţii de multe eforturi de a-l culca atunci când lui nu-i este somn sau a-l trezi când mai vrea să doarmă.Diferenţele dintre starea unui copil odihnit şi cea a unui copil obosit sunt foarte mari şi se manifestă în toate tipurile de activităţi. Ceea ce este foarte important este că fiecare copil are propriile lui nevoi şi este bine ca ele sa fie respectate: unii sunt mai somnoroşi, alţii se trezesc foarte devreme, unii dorm după-amiaza, alţii se odihnesc mai bine într-un somn mai lung noaptea.

Problemele de somn pot antrena după ele deficit de atenţie, iritabilitate, tulburări de memorie, lipsa apetitului etc.

Principalele probleme de somn la copil

Insomnia din primul an este o tulburare foarte frecventă, cu semnificaţii diferite în funcţie de gravitate dar care reflectă întotdeauna o dificultate de relaţionare între bebeluş şi anturajul său. În insomnia comună este vorba adesea de condiţii nepotrivite (rigiditate a orelor de masă, excese alimentare, zgomot, atmosferă tensionată etc). Insomnia cedează o data cu ameliorarea acestor conditii. Calmul mamei şi al celorlalţi membrii ai familiei are cea mai mare importanţă. În insomnia severă se distinge o insomnie agitată, în care bebeluşul nu încetează să ţipe, să plângă, să se agite. Insomnia „calmă” este cea în care bebeluşul stă în pat cu ochii deschişi, tăcut ore întregi şi pare că nu are nevoie de nimic. Aceste insomnii severe sunt rare şi sunt prezente în antecedentele copiilor autişti sau cu psihoză precoce.
Dificultăţile de adormire sunt mult mai banale, apărând cel puţin câteva luni în dezvoltarea oricărui copil între 2 şi 6 ani. În această perioadă, copilul aflat în plină explorare a lumii şi descoperire de noi obiecte şi activităţi, acceptă cu dificultate mersul la culcare în detrimentul jocului. După 2 ani apar primele coşmaruri sau vise de angoasă în care copilul se sperie şi care pot duce până la o fobie de somn. În aceste condiţii sunt necesare ,,amenajari speciale ale culcatului" implicând citirea poveştilor, lumina aprinsă, ritualuri, obiect tranziţional, prezenţa unei persoane langă copil.

Opoziţia faţă de culcare - copilul plânge, se agită, se dezveleşte când este culcat, adesea după adevărate lupte epuizante reuşind să adoarmă.

Ritualurile de culcare – frecvenţe între 3-6 ani. Copilul cere şi nu poate adormi fară un obiect, pahar cu apă, bomboană, repetarea aceluiaşi cântec etc.
Fobia de culcare - se poate reduce adesea la o cerere contrafobică: lumină aprinsă, usă deschisă, dar uneori poate atinge o mare intensitate astfel încât copilul este cuprins de panică imediat ce simte ca adoarme. De obicei evită patul lui şi este supus unor vise de angoasă.

Insomnia autentică - se observă la copilul mare sau la adolescent şi nu este o reducere a cantităţii de somn ci o deplasare a somnului la altă oră, adomind la 11-12 noaptea. Reducerea reală a timpului de somn este rară şi survine într-un context de criză de angoasă, necesitând îngrijire şi tratament specializat.

Angoasele nocturne cuprind ,,teroarea nocturnă" sau pavor nocturn, visele de angoasă şi trezirile anxioase. Ele apar adesea sub denumirea de coşmaruri fără o diferenţiere precisă.

Teroarea nocturnă - copilul începe să ţipe în pat, buimac şi cu o figură înspăimântată, nu recunoaşte persoanele din jur şi pare total absent de situaţie, nereacţionând la vorbe sau gesturi. Criza durează de obicei câteva minute, apoi copilul adoarme. La trezire copilul nu-şi aminteşte nimic din cele întâmplate în cursul nopţii.

Coşmarurile apar cu o mare frecvenţă, 30% dintre copii relatează un astfel de episod survenit recent. Poate fi observat începând de la vârsta de 2 ani. Copilul geme, ţipă, plânge, strigă după ajutor. Uneori se trezeşte dar cel mai adesea abia a doua zi dimineaţa povesteşte ,,visul urât". Copiii se tem ca ceea ce i-a speriat în somn să nu se întâmple cu adevărat, manifestă anxietate sau vinovăţie chiar şi când povestesc coşmarul pe care l-au avut. Singura metodă la dispoziţia părinţilor este de a consola copilul şi a nu încerca să evite problema lui ci să-l asigure de toată înţelegerea şi sprijinul lor.

Trezirea anxioasă este intermediară între teroarea nocturnă şi visul de angoasă, copilul se trezeşte neliniştit şi adesea se duce în patul parinţilor.

Somnambulismul apare între 7 şi 12 ani, în special la copiii la care există antecedente familiale de somnambulism. În cursul primei jumătaţi a nopţii, copilul se ridică şi merge, uneori prezintă o activitate complicată dar întotdeauna identică. După cateva minute (10-30) se culcă la loc sau se lasă dus în pat. A doua zi nu-şi aminteşte nimic. Somnambulismul evoluează adesea favorabil, dispărând în mod spontan. Atunci când este însoţit de alte simptome, în special de manifestări anxioase devine necesar un ajutor terapeutic.

Automatisme motorii sunt: bruxismul sau scrâşnirea dinţilor, somnilocvia în care copilul vorbeşte în somn şi măşcările ritmice din timpul somnului în care copilul întoarce capul stanga-dreapa, îndoaie genunchii etc. După ce au fost depistate, părinţii e bine să le observe şi să noteze durata, timpul manifestării, reacţiile copilului, frecvenţa etc. În cazul celor care denotă o anxietate, pot avea legatură cu evenimente din viaţa reală sau deranjează copilul, e necesar să se vorbească cu el despre aceste lucruri, să i se povestească, dacă întreabă şi în nici un caz să fie pedepsit sau luat în râs.


Măsuri de psihoigienă a somnului

Pacientul trebuie sa ţină cont de următoarele reguli:
• Să aerisească dimineaţa şi seara dormitorul, să menţină o cameră curată şi în ordine
• Trebuie să evite dorinţa puternică de a adormi, întrucât face somnul imposibil. Voinţa de a dormi antrenează o aşteptare anxioasă. Astfel, pacientul este instruit să urmărească nu adormirea, ci, dimpotrivă, să rămână treaz şi să-şi observe reacţiile corporale (ce anume nu-l lasă să adoarmă).
• Să nu se aşeze în pat decât atunci când este foarte obosit, gata de a adormi.
• Să nu folosească patul şi în scopul altor activităţi care stimulează (ex. să se uite la televizor etc.).
• Dacă după 20 minute nu poate să adoarmă, să se ridice din pat, să schimbe camera şi sa stea în picioare până când simte ca i s-a făcut somn.
• În fiecare dimineaţă să se trezească la aceeaşi oră, indiferent de numărul de ore de somn şi de starea de oboseală.
• Să nu doarmă în timpul zilei.
• Mese la ore regulate în fiecarezi; evitarea meselor abundente în apropierea orei de culcare
• Practicarea seara a unor rutine de relaxare (ex. Meditaţia, relaxarea musculară progresivă)
• Un program de exerciţii fizice în cursul dimineţii
• Întreruperea substanţelor de tip cafeină, nicotină, alcool, stimulante
• Să îşi stabilească un orar regulat de somn.
































SĂNĂTATEA MINTALĂ
CA PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ
DIRECŢII DE INTERVENŢIE

LEGEA 487/2002, LEGEA SĂNĂTĂŢII MINTALE ŞI A PROTECŢIEI PERSOANELOR CU TULBURĂRI PSIHICE




Sănătatea mintală este o problemă de sănătate publică iar promovarea ei trebuie să fie un obiectiv al comunităţii. Ameninţarea la adresa sănătăţii mintale este un fenomen complex, de ordin biologic, psihologic dar şi social. În faţa oricărei ameninţări complexe, grupurile umane trebuie să se apere prin măsuri planificate, subordonate unei concepţii strategice a căror aplicare presupune abordări tehnice şi tactice. În România există o ameninţare semnificativ mai mare decât în alte zone europene, ameninţare care se poate observa din:deteriorarea generală a stării de sănătate a populaţiei, creşterea ratei suicidului, creşterea consumului de substanţe psihoactive şi a dependenţei de droguri, numărul crescut de factori stresogeni (declin economic, creşterea şomajului, scăderea nivelului de trai etc), creşterea comportamentelor agresive şi violenţei.
Elaborarea şi punerea în practică a unui program de promovare a sănătăţii mintale interesează, în egală masură, toate instituţiile şi compartimentele societăţii, indiferent de orientarea lor predominant medicală, economică, culturală sau socială, ceea ce impune concentrarea eforturilor atât pentru asigurarea condiţiilor optime, necesare dezvoltării armonioase a personalităţii, cât şi pentru neutralizarea factorilor ce ar putea să o influenţeze nefavorabil. Programele de promovare a sănătăţii mintale vor fi eficiente dacă vor fi îndeplinite câteva condiţii:
• cunoaşterea morbidităţii prin boli psihice, posibilă prin efectuarea unor studii epidemiologice şi analiza incapacităţii temporare de muncă, a invalidităţii;
• cunoaşterea factorilor de risc în îmbolnăvirile psihice şi a etiopatogeniei, realizabilă prin cercetări nemijlocite în diverse domenii de activitate şi colaborare interdisciplinară;
• aprecierea dinamicii morbidităţii în viitor, pe baza actualei morbidităţi, a tendinţei fenomenelor demografice, direcţiilor de dezvoltare socială;
• cunoaşterea posibilităţilor actuale, disponibile, de influenţare a sănătăţii mintale şi a îmbolnavirilor;
• evaluarea necesităţilor de intervenţie ;
• conceperea unor programe specifice, cu obiective pertinente şi clar delimitate pe baza cărora să fie structurate etape şi acţiuni concrete;
• colaborarea intersectorială - sistem medical, şcoală, familie, biserică, autoritate publică, comunitate.
Principiile care stau la baza oricărui plan de sănătate mintală pot fi rezumate astfel:
1. Trebuie să se sprijine pe o analiză a situaţiei reale, cu identificarea consecutivă a problemelor cheie
2. Trebuie să fie rodul unei munci în echipă formată din grupuri de lucru multidisciplinare
3. Trebuie să aibă un scop bine definit şi obiective strategice, secvenţializate pe termen scurt, mediu şi lung
4. Trebuie să aibă o structură modulară
5. Trebuie să aibă un sistem de monitorizare: analize de etapă, feedback permanent, responsabilităţi clare
În ceea ce priveşte organizarea modulară a unui plan de sănătate mintală, în Tratatul de Sănătate Mintală, autorii D. Prelipceanu, R. Mihăilescu şi R. Theodorescu au analizat structura unui Plan Naţional de Sănătate Mintală. Acesta trebuie să cuprindă:
1. Modulul PREVENŢIE
2. Modulul SISTEME DE ÎNGRIJIRI
3. Modulul NORME
4. Modulul RESURSE
5. Modulul CONEXIUNI



Modulul prevenţie (de profilaxie primară)
Este focalizat pe trei direcţii:
1. Diferite tipuri de prevenţie în funcţie de populaţia ţintă
a. prevenţie generală – care vizează întreaga populaţie (ex. programe de igienă mintală împotriva abuzului de substanţe psihoactive, programe de management al stresului)
b. prevenţie selectivă – care cuprind grupuri cu risc crescut de a dezvolta probleme psihice (ex. programe pentru copiii instituţionalizaţi)
c. prevenţie focalizată – care vizează grupurile cu risc înalt de boală (predispoziţie genetică, simptome minimale, markeri biologici prezenţi) (ex. programe privind populaţia vârstnică, programe privind copiii cu antecedente heredocolaterale de tulburări afective, schizofrenie)
2. Analizarea factorilor de risc
Trebuie identificaţi factorii de risc biologici, psihologici şi sociali prin metodologii specifice, adaptate populaţiei de referinţă. Această operaţiune se numeşte screening. Cercetările ştiinţifice, riguroase prin care să se determine corelaţiile semnificativ statistice presupun fonduri substanţiale şi un cadru instituţional solid.
3. Tipuri variate de programe
Profilaxia primară se realizează prin diferite tipuri de programe educaţionale, medicale, de asistenţă socială etc.
Modulul sisteme de îngrijiri (profilaxie secundară şi terţiară)
Orice sistem de îngrijiri trebuie să fie supus următoarelor principii pentru a funcţiona optim:
• Principiul teritorializării (zonalităţii) – fiecare zonă să aibă structuri de îngrijire
• Principiul echipei terapeutice (nu doar medicul este important într-o structură de îngrijire, aceasta facându-se de către o echipă formată din medici, asistenţi medicali, psihologi, asistenţi sociali, etc)
• Principiul continuităţii îngrijirilor (odată externat din spital, pacientul trebuie evaluat şi îngrijit şi acasă, în secţii de recuperare etc)
• Principiul specializării (îngrijirile trebuie să fie specializate multicriterial, în funcţie de vârstă, tip de patologie, mod de abordare terapeutică)
• Principiul orientării comunitare (există o serie largă de organizaţii nonguvernamentale sau organizaţii de pacienţi care pot ajuta cu informaţii, consiliere, modele de proiecte)

Structurile de îngrijiri ar trebui să aibă ca piesă fundamentală Centrul de Sănătate Mintală şi să cuprindă: spitalul de psihiatrie, secţia de psihiatrie din spitalele generale, staţionarul de zi, centrul de intervenţie în criză, reţele specializate pentru dependenţe, geriatrie, alte structuri de tip comunitar, echipe mobile.

Modulul norme

Elaborarea unei legi de sănătate mintală şi a altor acte normative şi legi respectând principiile Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii care stipulează:
- Promovarea sănătăţii mintale şi prevenirea tulburărilor psihice
- Accesul la îngrijirea primară de sănătate mintală
- Evaluarea sănătăţii mintale în conordanţă cu principiile internaţionale
- Prevederea celui mai puţin restrictiv tip de îngrijire de sănătate mintală
- Persoanele calificate să ia decizii
- Respectarea corpului de legi în vigoare
- Autodeterminarea
- Dreptul de a fi asistat în exercitarea autodeterminării
- Posibilitatea de a reexamina procedurile
- Mecanism de revizuire periodică

Necesitatea acestor legi decurge din faptul că profesioniştii din domeniul sănătăţii mintale să poată interveni în situaţii care necesită protecţia integrităţii pacienţilor cât şi ai celor din jur, protejarea împotriva formelor de abuz, manipulare.

Modulul resurse

Înglobează atât resursele financiare cât şi cele umane vizând definirea raportului dintre nevoile din domeniul sănătăţii mintale şi fondurile asigurărilor sociale de sănătate, liniile extrabugetare de finanţare, sursele financiare internaţionale, programe de formare la toate nivelurile (studenţi, medici, psihologi, asistente, asistenţi sociali etc), programe de specializare pentru medicii de familie şi strategii de atragere către zona sănătăţii mintale a altor specialişti (jurişti, sociologi, preoţi etc).

Modulul conexiuni

Presupune realizarea de legături cu alte sisteme realizând subsisteme „de interfaţă”.
Acestea pot fi făcute între sistemul de sănătate mintală şi:
1. sistemul medical general (ex. dezvoltarea psihiatriei de legătură)
2. învăţământul universitar şi cercetarea ştiinţifică (institut de cercetări în sănătatea mintală, departament de sănătate mintală în cadrul institutului de sănătate publică, curriculă de sănătate mintală în programa facultăţilor de psihologie, sociologie, medicină)
3. mass-media (programe de informare a jurnaliştilor şi programe de monitorizare a presei şi TV în vederea combaterii stigmatizării
4. organizaţii non-guvernamentale (ONG)
5. alte sisteme

ANEXA. LEGEA 487/2002, LEGEA SANATATII MINTALE SI A PROTECTIEI PERSOANELOR CU TULBURARI PSIHICE

Capitolul I - Dispozitii generale
Art. 1 Sanatatea mintala reprezinta o componenta fundamentala a sanatatii individuale si constituie un obiectiv major al politicii de sanatate publica.
Art. 2 Guvernul Romaniei, prin organismele sale abilitate, intreprinde masuri pentru promovarea si apararea sanatatii mintale, prevenirea si tratamentul tulburarilor psihice. Art. 3 Ministerul Sanatatii si Familiei este autoritatea competenta pentru organizarea si controlul activitatii de ocrotire a sanatatii mintale a populatiei.
Art. 4 Ministerul Sanatatii si Familiei elaboreaza Programul national de sanatate mintala si profilaxie in patologia psihiatrica si psihosociala, corespunzator cerintelor de sanatate ale populatiei.
Art. 5 In sensul prezentei legi: a) prin persoana cu tulburari psihice se intelege persoana bolnava psihic, persoana cu dezechilibru psihic sau insuficient dezvoltata psihic ori dependenta de alcool sau de droguri, precum si persoana care manifesta alte dereglari ce pot fi clasificate, conform normelor de diagnostic in vigoare din practica medicala, ca fiind tulburari psihice; b) prin persoana cu tulburari psihice grave se intelege persoana cu tulburari psihice care nu este in stare sa inteleaga semnificatia si consecintele comportamentului sau, astfel incat necesita ajutor psihiatric imediat; c) prin pacient se intelege persoana cu tulburari psihice aflata in ingrijirea unui serviciu medical; d) prin echipa terapeutica se intelege totalitatea profesionistilor in domeniul sanatatii mintale implicati in asigurarea sanatatii mintale, a asistentei medicale si in ingrijirea unei persoane cu tulburari psihice, cum sunt: medic, psihiatru, psiholog, asistent medical specializat, asistent social, ergoterapeut si personal paramedical; e) prin personal paramedical se intelege un membru component al echipei terapeutice, altul decat medicul sau asistentul medical specializat; f) prin servicii complementare se intelege serviciile care asigura ingrijiri de sanatate mintala si psihiatrice, precum: consiliere psihologica, orientare profesionala, psihoterapie si alte proceduri medico-psihosociale; g) prin servicii comunitare se intelege serviciile care permit ingrijirea pacientului in mediul sau firesc de viata; h) prin capacitate psihica se intelege atributul starii psihice de a fi compatibila, la un moment dat, cu exercitarea drepturilor civile sau a unor activitati specifice; i) prin handicap psihic se intelege incapacitatea persoanei cu tulburari psihice de a face fata vietii in societate, situatia decurgand direct din prezenta tulburarii psihice; j) prin consimtamant se intelege acordul persoanei cu tulburari psihice cu privire la procedurile de internare, diagnostic si tratament, care trebuie sa fie liber de orice constrangere si precedat de o informare completa, intr-un limbaj accesibil, din care sa rezulte avantajele, dezavantajele si alternativele procedurilor respective, si sa fie reconfirmat in continuare ori de cate ori este nevoie sau la initiativa persoanei in cauza; k) prin discernamant se intelege componenta capacitatii psihice, care se refera la o fapta anume si din care decurge posibilitatea persoanei respective de a aprecia continutul si consecintele acestei fapte; l) prin periculozitate sociala se intelege atributul unei stari psihice sau al unui comportament ce implica riscul unei vatamari fizice pentru sine ori pentru alte persoane sau al unor distrugeri de bunuri materiale importante; m) prin reprezentant legal se intelege persoana desemnata, conform legislatiei in vigoare, pentru a reprezenta interesele unei persoane cu tulburari psihice; n) prin reprezentant personal se intelege persoana, alta decat reprezentantul legal, care accepta sa reprezinte interesele unei persoane cu tulburari psihice, desemnata de aceasta; o) prin internare voluntara se intelege internarea la cererea sau cu consimtamantul pacientului; p) prin internare nevoluntara se intelege internarea impotriva vointei sau fara consimtamantul pacientului.

Capitolul II - Promovarea si apararea sanatatii mintale si prevenirea imbolnavirilor psihice
Art. 6 (1) Promovarea sanatatii mintale vizeaza modele de conduita si un mod de viata sanatos, care cresc rezistenta la factorii perturbatori si reduc riscul de aparitie a bolilor psihice.
(2) Promovarea sanatatii mintale se realizeaza prin mijloace educationale si informationale specifice celor utilizate pentru promovarea bunastarii fizice.
Art. 7 (1) Apararea sanatatii mintale consta in adoptarea de masuri de catre institutiile abilitate prin lege, prin care sa se limiteze raspandirea conceptiilor, atitudinilor si comportamentelor daunatoare pentru sanatatea mintala, in special abuzul de substante psihoactive, violenta, comportamentul sexual anormal si pornografia. (2) Pentru a pune in aplicare aceste masuri Ministerul Sanatatii si Familiei va colabora cu Ministerul Educatiei si Cercetarii, Ministerul de Interne, Ministerul Tineretului si Sportului, Ministerul Muncii si Solidaritatii Sociale, Consiliul National al Audiovizualului si cu organizatii neguvernamentale, cu asociatii profesionale si cu alte organisme interesate. Art. 8 (1) Prevenirea imbolnavirilor psihice se realizeaza prin programe stiintifice, medicale, educationale si sociale, destinate:a) intregii populatii - prevenire generala; b) grupurilor de populatie cu risc semnificativ mai mare decat restul populatiei de a dezvolta tulburari psihice - prevenire selectiva; c) grupurilor de populatie cu risc inalt de imbolnavire psihica - prevenire focalizata. (2) Ministerul Sanatatii si Familiei, Academia de Stiinte Medicale si institutele de sanatate publica stabilesc masuri specifice de identificare a factorilor de risc biologic, psihologic si social la nivelul intregii populatii si al diverselor grupuri de populatie. (3) Ministerul Sanatatii si Familiei elaboreaza norme pentru depistarea precoce a tulburarilor psihice si de restabilire cat mai rapida a sanatatii mintale, exercitand totodata si controlul respectarii acestora.
Art. 9 Masurile privind promovarea si apararea sanatatii mintale, precum si prevenirea imbolnavirilor psihice sunt active, integrate, multidisciplinare, implicand si participarea individului, a familiei si a comunitatii.
Capitolul III - Evaluarea sanatatii mintale si proceduri de diagnostic al tulburarilor psihice
Art. 10 (1) Evaluarea sanatatii mintale se efectueaza, prin examinare directa a persoanei in cauza, numai de catre medicul psihiatru. (2) Evaluarea se va efectua in institutii de sanatate mintala acreditate conform legii.
Art. 11 Evaluarea sanatatii mintale se face cu consimtamantul liber, informat si documentat al persoanei, cu exceptia situatiilor specifice, stabilite de lege. In cazul in care persoana evaluata are dificultati in a aprecia implicatiile unei decizii asupra ei insesi, aceasta poate beneficia de asistenta reprezentantului personal sau legal.
Art. 12 Evaluarea starii de sanatate mintala se efectueaza la cererea persoanei, la internarea voluntara a acesteia intr-o unitate psihiatrica sau la solicitarea expresa a unor institutii autorizate, in conditiile unei internari silite.
Art. 13 (1) Obiectivul evaluarii este stabilirea diagnosticului. (2) In anumite cazuri specificate de lege evaluarea are ca obiective determinarea capacitatii psihice si a discernamantului, stabilirea periculozitatii pentru sine sau pentru alte persoane, determinarea gradului de incapacitate, invaliditate si handicap psihic. Evaluarea capacitatii psihice se efectueaza pentru unele profesiuni care necesita acest fapt, categoriile urmand sa fie stabilite prin norme.
Art. 14 (1) In evaluarea sanatatii mintale medicul psihiatru nu ia in considerare criteriile neclinice, cum sunt: cele politice, economice, sociale, rasiale si religioase, conflictele familiale sau profesionale ori nonconformismul fata de valorile morale, sociale, culturale, politice sau religioase, dominante in societate. (2) Faptul ca o persoana a fost ingrijita ori spitalizata in trecut nu justifica un diagnostic prezent sau viitor de tulburare psihica.
Art. 15 (1) Daca in urma evaluarii starii de sanatate mintala medicul psihiatru constata prezenta unei tulburari psihice, diagnosticul se formuleaza in conformitate cu clasificarea Organizatiei Mondiale a Sanatatii, in vigoare. (2) Rezultatul evaluarii se formuleaza in conformitate cu principiile si procedurile medicale in vigoare. El se consemneaza in sistemele de evidenta medicala si este adus la cunostinta persoanei in cauza, reprezentantului sau personal sau legal ori, la cererea expresa, autoritatilor in drept. (3) In cazul in care in urma evaluarii efectuate se ajunge la diagnosticarea unei tulburari psihice, medicul psihiatru are obligatia sa formuleze un program terapeutic care se aduce la cunostinta pacientului sau reprezentantului sau personal ori legal.
Art. 16 (1) Persoana care este evaluata din punct de vedere al sanatatii mintale are dreptul la confidentialitatea informatiilor, cu exceptia situatiilor prevazute de lege. (2) Persoana in cauza sau reprezentantul sau legal are dreptul sa conteste rezultatul evaluarii, sa solicite si sa obtina repetarea acesteia.
Art. 17 Evaluarea sanatatii mintale in cadrul expertizei medico-legale psihiatrice se face in conformitate cu prevederile legale in vigoare.
Capitolul IV - Servicii medicale si de ingrijiri de sanatate mintala
Sectiunea 1 - Unitati de asistenta medicala pentru sanatatea mintala
Art. 18 (1) Serviciile medicale si de ingrijiri de psihiatrie sunt acordate in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate prin: a) reteaua serviciilor de sanatate, predominant prin intermediul medicului de familie; b) structuri specializate de sanatate mintala. (2) Serviciile medicale si de ingrijiri de psihiatrie se pot acorda si prin reteaua de sanatate privata.
Art. 19 Asistenta medicala si ingrijirile primare de sanatate mintala sunt o componenta a ingrijirilor de sanatate, ele fiind acordate atat in reteaua ambulatorie de psihiatrie, cat si de catre medicul de familie.
Art. 20 Bolnavii psihici monitorizati prin sistemul de asistenta ambulatorie, indiferent de statutul social pe care il au, beneficiaza de asistenta medicala gratuita.
Art. 21 (1) In domeniul ocrotirii sanatatii mintale medicul de familie are urmatoarele responsabilitati: a) promovarea si apararea sanatatii mintale si preventia tulburarilor psihice; b) participarea la ingrijirea ambulatorie a tulburarilor psihice, interventia terapeutica de urgenta in limitele competentei sale, conform metodologiei elaborate de Ministerul Sanatatii si Familiei, trimiterea persoanelor cu tulburari psihice catre reteaua de asistenta medicala si ingrijiri de sanatate mintala. (2) Pentru realizarea obiectivelor mentionate mai sus se asigura competenta profesionistilor din reteaua primara prin formare profesionala continua. (3) Serviciile medicale si ingrijirile de sanatate mintala, prestate in reteaua de ingrijiri primare de sanatate, trebuie sa corespunda atat cantitativ, cat si calitativ prevederilor legale in vigoare. (4) Serviciile medicale si ingrijirile de sanatate mintala, prestate in reteaua de sanatate privata, trebuie sa corespunda atat cantitativ, cat si calitativ prevederilor prezentei legi.
Art. 22 Serviciile specializate de sanatate mintala se realizeaza prin urmatoarele structuri: a) centrul de sanatate mintala; b) cabinetul psihiatric, cabinetul de evaluare, terapie si consiliere psihologica, de psihoterapie si de logopedie; c) centrul de interventie in criza; d) servicii de ingrijire la domiciliu; e) spitalul de psihiatrie; f) stationarul de zi; g) sectia de psihiatrie din spitalul general; h) compartimentul de psihiatrie de legatura din spitalul general;
i) centre de recuperare si reintegrare sociala; j) ateliere si locuinte protejate; k) centrul de consultanta privind violenta in familie.
Art. 23 De serviciile medicale si de ingrijiri de sanatate mintala apartin si furnizorii de servicii complementare ingrijirii psihiatrice, si anume: consultanta, informare si educare publica a persoanelor cu tulburari psihice.

Sectiunea 2 - Norme de ingrijire
Art. 24 Persoanele cu tulburari psihice beneficiaza de asistenta medicala, ingrijiri si protectie sociala de aceeasi calitate cu cele aplicate altor categorii de bolnavi si adaptate cerintelor lor de sanatate.
Art. 25 Pentru asigurarea calitatii ingrijirilor serviciile de sanatate mintala trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii: a) sa fie accesibile din punct de vedere geografic, prin repartizarea judicioasa in teritoriu a unitatilor din sectorul public; b) sa asigure continuitatea ingrijirilor si acoperirea diversitatii nevoilor de evaluare, tratament, reabilitare si reintegrare a persoanelor cu tulburari psihice; c) sa asigure si sa dezvolte modele de ingrijire comunitara; d) sa dispuna, dupa caz, de personal medical, paramedical si auxiliar calificat, in numar suficient si supus unui proces continuu de formare profesionala; e) sa dispuna de spatii, amenajari si echipamente care sa permita proceduri de evaluare si terapie adecvate si active pentru asigurarea de ingrijiri complete, in conformitate cu normele internationale; f) sa asigure folosirea unor metode terapeutice si a unor mijloace care sa restabileasca, sa mentina si sa dezvolte capacitatea persoanelor cu tulburari psihice de a face fata singure propriilor inabilitati si handicapuri si de a se autoadministra; g) sa permita exercitarea drepturilor cetatenesti si a celor ce deriva din calitatea de pacient, cu exceptia situatiilor prevazute de legislatia in vigoare; h) sa respecte si sa asigure conditii pentru viata particulara a persoanei cu tulburari psihice; i) sa respecte si sa fie adaptate convingerilor religioase si culturale ale persoanelor cu tulburari psihice; j) sa asigure accesul pacientilor la procesul de evaluare a ingrijirilor. Art. 26 (1) Orice persoana cu tulburari psihice trebuie aparata de daunele pe care ar putea sa i le produca administrarea nejustificata a unui medicament sau a unor proceduri de diagnostic si tratament, de maltratarile din partea altor pacienti, ale personalului de serviciu sau ale altor persoane ori de alte acte de natura sa antreneze o suferinta fizica sau psihica. (2) Ingrijirile oricarei persoane cu tulburari psihice se acorda in mediul cel mai putin restrictiv, prin proceduri cat mai putin restrictive, care sa respecte pe cat posibil integritatea sa fizica si psihica si sa raspunda in acelasi timp nevoilor sale de sanatate, precum si necesitatii de a asigura securitatea fizica a celorlalti.
Art. 27 Scopul ingrijirilor acordate oricarei persoane cu tulburari psihice este apararea si intarirea autonomiei personale.
Art. 28 Tratamentul si ingrijirile acordate persoanei cu tulburari psihice se bazeaza pe un program terapeutic individualizat, discutat cu pacientul, revizuit periodic, modificat atunci cand este nevoie si aplicat de catre personal calificat.
Art. 29 (1) In alcatuirea si in punerea in aplicare a programului terapeutic medicul psihiatru este obligat sa obtina consimtamantul pacientului si sa respecte dreptul acestuia de a fi asistat in acordarea consimtamantului. (2) Medicul psihiatru poate institui tratamentul fara obtinerea consimtamantului pacientului in urmatoarele situatii: a) comportamentul pacientului reprezinta un pericol iminent de vatamare pentru el insusi sau pentru alte persoane; b) pacientul nu are capacitatea psihica de a intelege starea de boala si necesitatea instituirii tratamentului medical; c) pacientul a fost pus sub interdictie in urma unei proceduri juridice anterioare si s-a instituit tutela; d) pacientul este minor, medicul psihiatru fiind obligat sa solicite si sa obtina consimtamantul reprezentantului personal sau legal al pacientului. (3) In situatiile prevazute la alin. (2) lit. a) si b), in care nu se obtine sau nu se poate obtine consimtamantul reprezentantului personal ori legal al pacientului, medicul psihiatru actioneaza pe propria raspundere, instituind procedurile de diagnostic si tratament pe care le considera necesare pe perioada strict necesara atingerii scopului urmarit. Aceste cazuri vor fi notificate si supuse analizei comisiei de revizie a procedurii, in conformitate cu prevederile art. 52.
Art. 30 Consimtamantul poate fi retras in orice moment de catre pacient sau de reprezentantul sau personal ori legal, medicul psihiatru avand obligatia sa informeze pacientul sau reprezentantul sau personal ori legal asupra urmarilor intreruperii tratamentului. Medicul psihiatru are dreptul de a continua aplicarea masurilor terapeutice pe perioada strict necesara in cazul in care apreciaza ca intreruperea tratamentului are drept consecinta aparitia periculozitatii pentru sine sau pentru alte persoane, din cauza bolii. Aceste cazuri vor fi notificate si supuse analizei comisiei de revizie a procedurii, in conformitate cu prevederile art. 52.
Art. 31 In situatiile in care medicul psihiatru suspecteaza existenta unui conflict de interese intre pacient si reprezentantul sau personal sesizeaza parchetul pentru desemnarea unui reprezentant legal.
Art. 32 Toate deciziile terapeutice se comunica imediat pacientului si se consemneaza in dosarul medical al acestuia in cel mai scurt termen.
Art. 33 (1) Intreaga echipa terapeutica este obligata sa pastreze confidentialitatea informatiilor, cu exceptia situatiilor prevazute de prezenta lege. (2) Situatiile in care pot fi dezvaluite informatii referitoare la o persoana cu tulburare psihica sunt urmatoarele: a) exista o dispozitie legala in acest sens; b) stabilirea vinovatiei in cazul unei infractiuni prevazute de lege; c) acordul persoanei in cauza; d) este necesara pentru exercitarea profesiunii, cu conditia respectarii anonimatului persoanei in cauza. (3) Pot fi transmise dosare si informatii medicale intre diferite unitati sanitare, la cerere sau cu ocazia transferului, daca pacientul accepta transferul. (4) Cand anumite informatii referitoare la un tratament actual sau trecut privind un pacient sunt necesare unei instante de judecata sau Colegiului Medicilor din Romania, care judeca in legatura cu o cauza, medicul curant este autorizat sa aduca dovezi de orice fel privind pacientul si comunicari ale informatiilor aflate sub semnul confidentialitatii. (5) Orice pacient sau fost pacient are acces la toata documentatia medicala din serviciile unde a fost ingrijit, cu exceptia cazurilor in care: a) dezvaluirea unor asemenea documente medicale ar putea sa fie in detrimentul sanatatii sale fizice si mintale, acest fapt fiind stabilit de catre medicul-sef sau de catre medicul curant; b) a fost efectuata o specificatie scrisa asupra riscului acestui efect pe dosarul pacientului, aplicata numai persoanelor care sunt pacienti in prezent, nu si fostilor pacienti.
Art. 34 (1) Orice pacient sau fost pacient are dreptul de a inainta plangeri in conformitate cu dispozitiile legale in vigoare. (2) Plangerile pacientilor pot fi formulate si de reprezentantii personali sau legali ai acestora privind incalcarea drepturilor pacientilor prevazute de prezenta lege.

Sectiunea 3 - Drepturile persoanelor cu tulburari psihice
Art. 35 (1) Orice persoana cu tulburari psihice are dreptul la cele mai bune servicii medicale si ingrijiri de sanatate mintala disponibile. (2) Orice persoana care sufera de tulburari psihice sau care este ingrijita ca atare trebuie tratata cu omenie si in respectul demnitatii umane si sa fie aparata impotriva oricarei forme de exploatare economica, sexuala sau de alta natura, impotriva tratamentelor vatamatoare si degradante. (3) Nu este admisa nici o discriminare bazata pe o tulburare psihica. (4) Orice persoana care sufera de o tulburare psihica are dreptul sa exercite toate drepturile civile, politice, economice, sociale si culturale recunoscute in Declaratia Universala a Drepturilor Omului, precum si in alte conventii si tratate internationale in materie, la care Romania a aderat sau este parte, cu exceptia cazurilor prevazute de lege. (5) Orice persoana care sufera de o tulburare psihica are dreptul, in masura posibilului, sa traiasca si sa lucreze in mijlocul societatii. Administratia publica locala, prin organismele competente, asigura integrarea sau reintegrarea in activitati profesionale corespunzatoare starii de sanatate si capacitatii de reinsertie sociala si profesionala a persoanelor cu tulburari psihice. (6) Orice persoana cu tulburare psihica are dreptul sa primeasca ingrijiri comunitare, in sensul definit de prezenta lege.
Art. 36 (1) Orice pacient cu tulburari psihice are dreptul la: a) recunoasterea de drept ca persoana; b) viata particulara; c) libertatea de comunicare, in special cu alte persoane din unitatea de ingrijire, libertatea de a trimite si de a primi comunicari particulare fara nici un fel de cenzura, libertatea de a primi vizite particulare ale unui consilier ori ale unui reprezentant personal sau legal si, ori de cate ori este posibil, si ale altor vizitatori, libertatea de acces la serviciile postale si telefonice, precum si la ziare, la radio si la televiziune; d) libertatea religioasa sau de convingere. (2) Mediul si conditiile de viata in serviciile de sanatate mintala trebuie sa fie pe cat posibil cat mai apropiate de viata normala a persoanelor de varsta corespunzatoare. (3) Pentru petrecerea timpului liber orice pacient cu tulburari psihice are dreptul la: a) mijloace de educatie; b) posibilitati de a cumpara sau de a primi articolele necesare vietii zilnice, distractiilor sau comunicarii; c) mijloace care sa permita pacientului sa se consacre unor ocupatii active, adaptate mediului sau social si cultural, incurajari pentru folosirea acestor mijloace si masuri de readaptare profesionala de natura sa ii usureze reinsertia in societate. (4) Pacientul nu poate fi obligat sa presteze o munca fortata. (5) Activitatea efectuata de catre un pacient intr-un serviciu de sanatate mintala nu trebuie sa permita exploatarea fizica sau psihica a acestuia.
Art. 37 Studiile clinice si tratamentele experimentale, psihochirurgia sau alte tratamente susceptibile sa provoace vatamari integritatii pacientului, cu consecinte ireversibile, nu se aplica unei persoane cu tulburari psihice decat cu consimtamantul acesteia, in cunostinta de cauza, si cu conditia aprobarii de catre comitetul de etica din cadrul unitatii de psihiatrie, care trebuie sa se declare convins ca pacientul si-a dat cu adevarat consimtamantul, in cunostinta de cauza, si ca acesta raspunde interesului pacientului. Art. 38 (1) Din momentul admiterii intr-un serviciu de sanatate mintala fiecare pacient trebuie sa fie informat de indata ce este posibil, intr-o forma si intr-un limbaj pe care sa poata sa le inteleaga, asupra drepturilor sale, in conformitate cu prevederile legii, iar aceasta informare va fi insotita de explicarea drepturilor si a mijloacelor de a le exercita. (2) Daca pacientul nu este capabil sa inteleaga aceste informatii si atat timp cat aceasta incapacitate va dura, drepturile sale vor fi aduse la cunostinta reprezentantului sau personal sau legal. (3) Pacientul care are capacitatea psihica pastrata are dreptul sa desemneze persoana care va fi informata in numele sau, precum si persoana care va fi insarcinata sa ii reprezinte interesele pe langa autoritatile serviciului.
Art. 39 Persoanele care executa pedepse cu inchisoarea sau care sunt detinute in cadrul unei urmariri sau al unei anchete penale si despre care s-a stabilit ca au o tulburare psihica, precum si persoanele internate in spitalul de psihiatrie ca urmare a aplicarii masurilor medicale de siguranta prevazute de Codul penal primesc asistenta medicala si ingrijirile de sanatate mintala disponibile, conform prevederilor legii.

Capitolul V - Internarea intr-o unitate de psihiatrie
Art. 40 Internarea intr-o unitate de psihiatrie se face numai din considerente medicale, intelegandu-se prin acestea proceduri de diagnostic si de tratament.

Sectiunea 1 - Internarea voluntara
Art. 41 Internarea voluntara se aplica in acelasi mod ca si primirea in orice alt serviciu medical si pentru orice alta boala.
Art. 42 Internarea voluntara intr-un serviciu de psihiatrie se realizeaza cu respectarea normelor de ingrijire si a drepturilor pacientului, prevazute la art. 25-28, art. 29 alin. (1) si la art. 32-38.
Art. 43 Orice pacient internat voluntar intr-un serviciu de sanatate mintala are dreptul de a se externa la cerere, in orice moment, cu exceptia cazului in care sunt intrunite conditiile care justifica mentinerea internarii impotriva vointei pacientului.

Sectiunea 2 - Internarea nevoluntara
Art. 44 Procedura de internare nevoluntara se aplica numai dupa ce toate incercarile de internare voluntara au fost epuizate.
Art. 45 O persoana poate fi internata prin procedura de internare nevoluntara numai daca un medic psihiatru abilitat hotaraste ca persoana sufera de o tulburare psihica si considera ca: a) din cauza acestei tulburari psihice exista pericolul iminent de vatamare pentru sine sau pentru alte persoane; b) in cazul unei persoane suferind de o tulburare psihica grava si a carei judecata este afectata, neinternarea ar putea antrena o grava deteriorare a starii sale sau ar impiedica sa i se acorde tratamentul adecvat.
Art. 46 Internarea nevoluntara se realizeaza numai in spitale de psihiatrie care au conditii adecvate pentru ingrijiri de specialitate in conditii specifice.
Art. 47 (1) Solicitarea internarii nevoluntare a unei persoane se realizeaza de catre: a) medicul de familie sau medicul specialist psihiatru care are in ingrijire aceasta persoana; b) familia persoanei; c) reprezentantii serviciilor abilitate ale administratiei publice locale; d) reprezentantii politiei, jandarmeriei, parchetului sau ai pompierilor. (2) Motivele solicitarii internarii nevoluntare se certifica sub semnatura de catre persoanele mentionate la alin. (1), cu specificarea propriilor date de identitate, descrierea circumstantelor care au condus la solicitarea de internare nevoluntara, a datelor de identitate ale persoanei in cauza si a antecedentelor medicale cunoscute.
Art. 48 Transportul persoanei in cauza la spitalul de psihiatrie se realizeaza, de regula, prin intermediul serviciului de ambulanta. In cazul in care comportamentul persoanei in cauza este vadit periculos pentru sine sau pentru alte persoane, transportul acesteia la spitalul de psihiatrie se realizeaza cu ajutorul politiei, jandarmeriei, pompierilor, in conditiile respectarii tuturor masurilor posibile de siguranta si respectarii integritatii fizice si demnitatii persoanei.
Art. 49 Medicul psihiatru, dupa evaluarea starii de sanatate mintala a persoanei aduse si dupa aprecierea oportunitatii internarii nevoluntare, are obligatia de a informa imediat persoana respectiva cu privire la hotararea de a o supune unui tratament psihiatric, precum si de a informa reprezentantul personal sau legal al pacientului, in termen de cel mult 72 de ore, asupra acestei hotarari.
Art. 50 Daca medicul nu detine informatii referitoare la existenta sau la adresa unui reprezentant personal ori legal al pacientului, are obligatia de a informa autoritatea tutelara.
Art. 51 Daca medicul psihiatru considera ca nu exista motive medicale pentru internare nevoluntara, nu va retine persoana adusa si va inscrie decizia sa, cu motivarea respectiva, in documentatia medicala.
Art. 52 (1) Decizia de internare nevoluntara se confirma in termen de cel mult 72 de ore, pe baza notificarii facute de catre medicul care a internat pacientul, de catre o comisie de revizie a procedurii, alcatuita din 3 membri numiti de directorul spitalului, si anume: 2 psihiatri, pe cat posibil altii decat cel care a internat persoana, si un medic de alta specialitate sau un reprezentant al societatii civile. (2) Aceasta comisie procedeaza la examinarea periodica a pacientului internat nevoluntar, in termen de maximum 15 zile, sau la solicitarea medicului care are pacientul in ingrijire. (3) Comisia are obligatia de a consemna decizia luata in dosarul medical al pacientului si de a informa pacientul si reprezentantul sau personal sau legal asupra deciziei luate.
Art. 53 (1) Decizia de internare nevoluntara este notificata in cel mult 24 de ore si este supusa revizuirii parchetului de pe langa instanta judecatoreasca competenta. In acest scop unitatea spitaliceasca in care se afla internat pacientul este obligata sa puna la dispozitie parchetului de pe langa instanta judecatoreasca competenta documentele medicale referitoare la pacientul in cauza. (2) In situatia in care parchetul de pe langa instanta judecatoreasca competenta considera ca internarea nevoluntara este nejustificata, se va dispune efectuarea unei noi examinari psihiatrice de catre o alta comisie medico-legala, in conditiile prevazute de legislatia in vigoare.
Art. 54 (1) Impotriva hotararii de internare nevoluntara pacientul, reprezentantul personal sau legal al acestuia poate sesiza instanta judecatoreasca competenta, potrivit legii. In cadrul procesului, daca starea sa o permite, pacientul este audiat de catre judecator; in situatia in care acest lucru nu este posibil, judecatorul se deplaseaza la unitatea in care este internat pacientul pentru audieri. Judecarea se face in procedura de urgenta. (2) Pacientul, familia sau reprezentantul sau legal ori personal are dreptul sa solicite efectuarea unei noi expertize medico-legale psihiatrice, in conditiile prevazute de legislatia in vigoare.
Art. 55 In cazul in care un pacient internat voluntar isi retrage consimtamantul si sunt intrunite conditiile prevazute la art. 45, medicul psihiatru curant declanseaza procedura de mentinere a internarii nevoluntare.
Art. 56 In situatia in care nu se mai constata conditiile care au determinat hotararea de internare nevoluntara, fapt confirmat si de medicul psihiatru care are in ingrijire pacientul, comisia de revizie a procedurii decide externarea dupa examinarea directa a pacientului. In acest caz pacientul are dreptul de a parasi imediat unitatea spitaliceasca sau poate solicita continuarea tratamentului in urma consimtamantului scris.
Art. 57 (1) Daca instanta judecatoreasca competenta nu autorizeaza internarea nevoluntara sau retrage autorizatia, persoana in cauza are dreptul de a parasi imediat unitatea spitaliceasca sau poate solicita, in urma consimtamantului scris, continuarea tratamentului. (2) Daca o persoana aflata in procedura de internare nevoluntara paraseste unitatea spitaliceasca fara sa existe decizia comisiei de revizie a procedurii sau hotararea instantei de judecata competente, unitatea spitaliceasca are obligatia de a sesiza imediat organele de politie si parchetul de pe langa instanta judecatoreasca competenta, precum si familia, reprezentantul personal sau legal al pacientului.
Art. 58 Pacientul internat nevoluntar este tratat in conditii similare celor in care sunt ingrijiti ceilalti pacienti din unitatea de psihiatrie respectiva, cu respectarea prevederilor art. 37.
Art. 59 (1) Restrictiile privind libertatile individuale ale pacientului internat nevoluntar sunt limitate de starea sa de sanatate si de eficienta tratamentului. Nu pot fi limitate drepturile pacientului privind: a) comunicarea, conform dorintei sale, cu orice autoritate cu atributii in domeniul de competenta legat de situatia sa, cu membrii familiei sau cu avocatul; b) accesul la corespondenta personala si utilizarea telefonului in scop privat;
c) accesul la presa sau la publicatii; d) dreptul la vot, daca nu se afla intr-o situatie de restrangere a drepturilor cetatenesti; e) exercitarea libera a credintei religioase. (2) Pacientul internat nevoluntar are dreptul de a fi informat asupra regulamentului de functionare a unitatii spitalicesti. (3) Internarea nevoluntara nu constituie o cauza de restrangere a capacitatii juridice a pacientului.

Capitolul VI - Sanctiuni
Art. 60 Nerespectarea de catre profesionistii in domeniul sanatatii mintale a confidentialitatii datelor despre persoana cu tulburari psihice, a principiilor si a procedurilor referitoare la obtinerea consimtamantului, a instituirii si a mentinerii tratamentului, a procedurilor de internare nevoluntara a pacientului, precum si a drepturilor pacientului internat atrage, dupa caz, raspunderea disciplinara, contraventionala sau penala, conform prevederilor legale.

Capitolul VII - Finantarea serviciilor de sanatate mintala
Art. 61 Serviciile medicale si de ingrijiri de sanatate mintala acordate persoanelor asigurate se finanteaza din bugetul asigurarilor sociale de sanatate.
Art. 62 Activitatile profilactice din patologia psihiatrica si psihosociala, precum si ingrijirile preventive de sanatate mintala se finanteaza de la bugetul de stat.

Capitolul VIII - Dispozitii tranzitorii si finale
Art. 63 Ministerul Sanatatii si Familiei, in colaborare cu Ministerul Justitiei, Ministerul Educatiei si Cercetarii, Ministerul Muncii si Solidaritatii Sociale, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, precum si organele administratiei publice locale vor lua masurile de punere in aplicare a prevederilor prezentei legi.
Art. 64 Pe data intrarii in vigoare a prezentei legi se abroga Decretul nr. 313/1980 privind asistenta bolnavilor psihici periculosi, publicat in Buletinul Oficial, Partea I, nr. 83 din 16 octombrie 1980.
(Legea 487/2002, legea sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice, publicata in M. Of. partea I nr 589/08.08.2002)


Norme de aplicare a Legii Sănătăţii Mintale şi a Protecţiei Persoanelor cu Tulburări Psihice nr. 487 din 11 iulie 2002
CAPITOLUL I: PROMOVAREA ŞI APĂRAREA SĂNĂTĂŢII MINTALE ŞI PREVENIREA ÎMBOLNĂVIRILOR PSIHICE

Art. 1 Instituţiile publice abilitate sa ia masuri pentru promovarea si apararea sanatatii mintale, prevenirea si tratamentul tulburarilor psihice sunt urmatoarele :
(a) Ministerul Sănătăţii
(b) Ministerul Educatiei si Cercetarii
(c) Ministerul Muncii, Solidaritatii Sociale si Familiei
(d) Ministerul Administraţiei şi Internelor
(e) Ministerul Justitiei
(f) Agenţia Naţională Antidrog
(g) Agentia Nationala pentru Sport
(h) Agentia Nationala pentru Tineret
(i) Autoritatea Nationala pentru Persoanele cu Handicap
(j) Autoritatea Nationala pentru Protectia Drepturilor Copilului
Art.2
(1) Ministerul Sanatatii elaboreaza Planul de masuri pentru promovarea sanatatii mintale si prevenirea imbolnavirilor psihice in colaborare cu institutiile publice prevazute la art.1 precum si cu organizatii neguvernamentale.
(2) Planul prevazut la alin.(1) se publica pe site-ul Ministerului Sanatatii.
Art.3
Fiecare institutie dintre cele prevazute la art.1 intocmeste si publica pe site-ul propriu un raport anual cu privire la activitatile intreprinse pentru promovarea sanatatii mintale si prevenirea imbolnavirilor psihice precum si bugetul alocat.

CAPITOLUL II: EVALUAREA SANATATII MINTALE
Art. 4
(1) Pacientii din Centrele de recuperare si reabilitare neuropsihica, aflate in coordonarea Autoritatii Nationale pentru Persoanele cu Handicap sunt evaluati din punct de vedere psihiatric de cel putin doua ori pe an, de catre medicul specialist psihiatru, in scopul stabilirii celei mai adecvate conduite de recuperare.
(2) Evaluarea din punct de vedere psihiatric de la alin.(1) se realizeaza prin servicii medicale ambulatorii si se efectueaza, la solicitarea Directiei Generale de Asistenta Sociala si Protectia Copilului, in baza unui grafic stabilit de comun acord si se deconteaza de catre Fondul National Unic de Asigurari de Sanatate.
(3) Alte unitati decat cele prevazute la alin.(1), aflate in structura Directiilor Generale Judetene de Asistenta Sociala si Protectia Copilului si in coordonarea Autoritatii Nationale pentru Persoanele cu Handicap solicita evaluarea din punct de vedere psihiatric pentru persoanele cu tulburari psihice asistate, in vederea redistribuirii in alte unitatile prevazute la alin.(1).
(4) Serviciile medicale prevazute la alin.(2) si alin.(3) se furnizeaza de medici psihiatrii din unitati sanitare cu sau fara personalitate juridica in afara timpului de lucru de la unitatea la care este angajat ia cheltuielile de transport, cazare si diurna se suporta de solicitant.
(5) Evaluarea din punct de vedere psihiatric se finalizeaza, daca este cazul, cu un plan terapeutic care se transmite unitatii solicitante si scrisoare medicala adresata medicului de familie pe lista caruia este inscrisa persoana evaluata.
Art. 5
Categoriile de profesiuni care necesită examinarea periodica a starii de sanatate mintala, se aproba prin ordin al ministrului sanatatii, la propunerea unitatilor interesate, cu respectarea dispozitiilor legale privind confidentialitatea si a drepturilor persoanei cu tulburari psihice.

CAPITOLUL III: SERVICII DE SĂNĂTATE MINTALĂ

Art. 6
(1) In vederea asigurarii asistentei psihiatrice comunitare, a cresterii accesibilitatii si calitatii serviciilor acordate, se organizeaza din punct de vedere functional, teritoriul tarii, în arii geografice numite sectoare psihiatrice.
(2) Se organizeaza separat sectoare psihiatrice pentru adulti si sectoare psihiatrice pentru copii şi adolescenţi, astfel :
a). un sector psihiatric pentru adulti este o arie teritorială şi populaţională distinctă care cuprinde 100 – 150 000 de locuitori.
b). un sector psihiatric pentru copii si adolescenti este o arie teritorială şi populaţională distinctă care cuprinde 200 000 – 400 000 de locuitori.
Art. 7
(1) In vederea organizarii si functionarii sectoarelor psihiatrice prevazute la art.6, Ministerul Sanatatii, prin directiile de sanatate Publica, infiinteaza comisii judetene in termen de 15 de zile de la intrarea in vigoare a prezentului ordin;
(2) Comisia judeteana prevazuta la alin.(1) are urmatoarea componenta:
a). un reprezentant al directiei de sanatate publica;
b). un coordonator - medic psihiatru, desemnat de directia de sanatate publica;
c). un reprezentant al administratiei publice locale;
(3) Pentru dezvoltarea si functionarea sectoarelor psihiatrice Ministerul Sanatatii monitorizeaza utilizarea resurselor financiare si umane prin Institutul National de Cercetare Dezvoltare in Sanatate in cadrul programelor nationale de sanatate.
(4) Comisiile prevazute la alin (1) stabilesc, in termen de 30 de zile de la conform prevederilor legale in vigoare, hartile sectoarelor psihiatrice dupa evaluarea resurselor umane si materiale disponibile si propun masuri pentru acoperirea nevoilor de ingrijiri de sanatate mintala.
(5) Directiile de sanatate publica judetene vor elabora in termen de 6 luni de la stabilirea hartilor sectoarelor psihiatrice planuri specifice de masuri pentru realizarea progresiva a prevederilor referitoare la serviciile de sanatate mintala cuprinse in prezentul ordin.
Art.8
(1) Baza sistemului de ingrijiri o reprezinta o unitate functionala constituita de echipa terapeutica si structurile in care aceasta isi desfasoara activitatea deservind un sector psihiatric.
(2) Echipa prevazuta la alin (1) este compusa din medici specialisti in psihiatrie, psihologi, asistenti sociali, asistenti medicali de psihiatrie si alte categorii de personal necesare, in functie de activitatile desfasurate si de specificul sectorului. Echipa terapeutica este condusa de un psihiatru, medic primar sau medic specialist.
(3) Medicul – coordonator al echipei terapeutice adapteaza serviciile acordate in cadrul sectorului, in functie de specificitatile sectorului psihiatric deservit si de nevoile populatiei tinta.
Art. 9
(1) In cadrul fiecarui sector se organizeaza in functie de nevoile si particularitatile locale, urmatoarele structuri:
(a) centrul de sanatate mintala, care organizeaza unitatea mobila, centrul de interventie in criza si stationar de zi, dupa caz
(b) stationarul de zi;
(c) cabinete de psihiatrie;
(d) structuri cu paturi cu sau fara personalitate juridica
(2) Se pot organiza structuri transectoriale cu paturi, cu sau fara personalitate juridica pentru patologiile rare, rezistente la tratament sau care nu pot fi rezolvate la nivelul sectorului, precum si pentru pacientii incadrati in art.114 Cod Penal.
(3) Pentru îngrijiri de lungă durată pentru persoane cu probleme severe şi persistente de sănătate mintală, se organizeaza in fiecare sector compartimente sau sectii cu paturi, cu maxim 40 de paturi.


Art 10
In unitatile sanitare cu paturi se organizeaza compartimente de psihiatrie de legatura pentru asistenta psihiatrica a pacientilor internati.
Art 11
Pacientii care in urma evaluarii de catre echipa terapeutica necesita tratament indelungat vor fi dirijati catre centrele de recuperare si reabilitare neuropsihiatrica sau locuintele protejate, dupa caz.
Art. 12
(1) In cadrul fiecarui sector psihiatric se acorda servicii dupa cum urmeaza:
a) servicii psihiatrice ambulatorii;
b) servicii de asistenţă mobilă, pentru pacienţi dificil de tratat sau care refuza sa frecventeze structurile medicale dar care accepta tratamentul sau pentru acoperirea unor nevoi psihosociale variate, care necesită deplasarea unor membri ai echipei terapeutice;
c) servicii psihiatrice de zi: terapie ocupaţională, psihoterapie individuală şi de grup precum si programe specializate de reabilitare. Aceste servicii sunt furnizate pacienţilor internati în stationarul de zi este limitată în timp la maxim 2 luni, după aceasta pacientii fiind trimisi serviciilor de reabilitare sau către asistenţa primară.
d) servicii de reabilitare – in funcţie de oportunităţile locale, fiecare centru de sanatate mintala oferă programe specializate de reabilitare: programe de terapie ocupationala, programe de reabilitare vocaţională, programe de petrecere a timpului liber, programe de psihoeducaţie.
e) servicii spitalicesti
f) ingrijiri la domiciliu
(2) Indrumarea medicilor de familie din sectorul psihiatric în acordarea de îngrijiri de sănătate mintală. Echipa terapeutică a sectorului psihiatric stabileste protocoale de colaborare cu medicii de familie pentru asigurarea continuitatii ingrijirilor
Art 13
(1) Pentru fiecare sector psihiatric se prevede un anumit numar de paturi pentru patologia acuta, in functie de nevoile si particularitatile sectorului, fie într-un spital psihiatric, fie într-o secţie de psihiatrie dintr-un spital general;
(2) Personalul unui serviciu spitalicesc sectorial este parte integranta a echipei terapeutice de sector.
Art. 14
(1) Echipa terapeutica a sectorului psihiatric pentru adulti cuprinde:
(a) 8 norme întregi pentru psihiatri;
(b) 40 norme întregi pentru asistente de psihiatrie;
(c) 4 norme întregi pentru psihologi clinicieni;
(d) 5 norme întregi pentru asistenţi sociali;
(e) alt personal
(2) Echipa terapeutica a sectorului psihiatric pentru copii si adolescenti cuprinde:
(a) 4 norme întregi pentru psihiatri;
(b) 20 norme întregi pentru asistente de psihiatrie;
(c) 2 norme întregi pentru psihologi clinicieni;
(d) 3 norme întregi pentru psihopedagogi;
(e) 3 asistenti sociali;
(f) alt personal
Art.15
Pentru îngrijiri de lungă durată pentru persoane cu probleme severe şi persistente de sănătate mintală, se organizeaza in fiecare sector unităţi cu maxim 40 de paturi.
Art. 16
(1) Pentru pacientii fara probleme severe si persistente de sanatate mintala care necesita tratament de lunga durata, echipa terapeutica evalueaza nevoile si stabileste in functie de starea clinica a pacientului tipul de locuinta protejata spre care sa fie indreptat.
(2) Categoriile serviciilor medicale oferite persoanelor cu tulburari psihice din locuintele protejate sunt elaborate prin ordin comun al Ministerului Sanatatii si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate.
Art. 17
Autoritatile publice locale colaboreaza cu Ministerul Sanatatii pentru a asigura spatii adecvate pentru centrele de sanatate mintala.

Art. 18
Centrele de sănătate mintală şi staţionarele de zi pentru copii şi adolescenţi trebuie să aibă localizare intracomunitară, amenajări şi structuri specifice funcţiilor de prevenire, depistare precoce şi terapie complexă a tulburărilor psihice infantilo-juvenile şi ale familiei.

CAPITOLUL IV: DREPTURILE PERSOANELOR CU TULBURARI PSIHICE
Art. 19
(1) La internarea într-o unitate de îngrijire, pacienţii trebuie imediat informaţi asupra identităţii şi statutului profesional al personalului de îngrijire care le acordă asistenţă şi asupra regulamentului de ordine interioara la care trebuie să-l respecte pe durata internării.
(2) Medicul psihiatru trebuie sa-i aduca la cunostinta pacientului care sunt alternativele de tratament si ingrijire, riscurile si efectele adverse ale aplicarii programului terapeutic individualizat.
(3) Programul terapeutic individualizat elaborat de catre echipa terapeutica, cu consimtamantul pacientului, trebuie sa cuprinda:
a) Descrierea naturii problemelor si a nevoilor specifice ale pacientului;
b) Descrierea celor mai putin restrictive conditii de tratament necesare;
c) Descrierea obiectivelor tratamentului;
d) Specificarea responsabilitatilor personalului.
(4) Medicul specialist psihiatru este responsabil de monitorizarea implementarii programului individualizat de tratament.





Art. 20
In aplicarea art. 26 din lege, in cazul necesitatii restrangerii libertatii de miscare a pacientului cu scopul de a impiedica producerea unei vatamari pentru sine sau pentru o alta persoana trebuie respectate urmatoarele proceduri:
(a) Contentionarea pacientului ;
(b) Izolarea pacientului.
Art. 21
(1) Prin contenţionare, in sensul prezentelor norme, se înţelege restricţionarea libertăţii de mişcare a unei persoane prin folosirea unor mijloace adecvate pentru a preveni mişcarea liberă a unuia dintre braţe, a ambelor braţe, a unei gambe sau a ambelor gambe sau pentru a-l imobiliza total pe pacient, prin mijloace specifice protejate, care nu produc vatamari corporale.
(2) Contenţionarea poate fi utilizată doar atunci când este necesara apărarea pacientului de propriile actiuni care l-ar putea rani pe el sau pe ceilalţi. Poate fi folosita doar dacă aplicarea celor mai puţin restrictive tehnici a fost neadecvata sau insuficienta pentru a preveni orice lovire sau vătămare.
(3) Contenţionarea nu poate fi folosita ca pedeapsa sau ca mijloc de a suplini lipsa de personal sau de tratament.
(4) În aplicarea măsurii de restricţionare a libertăţii de mişcare a pacientului trebuie depuse toate eforturile pentru evitarea durerii.
(5) Reprezentantul legal sau personal al pacientului trebuie informat cu privire la dispunerea unei măsuri de restricţionare a libertăţii de mişcare a pacientului.
(6) Contenţionarea trebuie efectuata numai în baza dispozitiei scrise a medicului. Dispozitia medicului trebuie să detalieze factorii care au condus la contenţionare si să specifice natura contenţionării. În dispozitie trebuie precizata ora la care măsura de contenţionare a fost luată. Contenţionarea nu poate dura mai mult de 4 ore.
(7) Masura contenţionării va fi menţionata in foaia de observatie a pacientului.
(8) Masurile de contentionare aplicate pacientilor, incluzand toate dispozitiile scrise ale medicului prin care s-a dispus masura, se descriu in Registrul masurilor de contentionare si izolare aplicate pacientilor.
(9) Registrul prevazut la alin (8) se pastreaza in conditii de confidentialitate.
(10) Pe tot timpul contenţionării, pacientul trebuie să fie monitorizat pentru a observa dacă nevoile sale fizice, de confort şi siguranţa sunt îndeplinite. O evaluare a condiţiilor pacientului trebuie realizată la cel puţin fiecare 30 de minute sau la intervale de timp mai scurte daca medicul o cere. Evaluarea trebuie înregistrata în foaia de observatie a pacientului.
Art. 22
(1) Prin izolare se intelege modalitatea de protejare a pacienţilor care reprezinta un pericol pentru ei insisi sau pentru alte persoane. Aceasta masura trebuie aplicată cu maximă precauţie şi numai în cazul în care orice altă modalitate s-a dovedit ineficientă.
(2)Măsura izolarii poate fi aplicata numai daca institutia psihiatrica dispune de o încăpere special prevăzută şi dotată în acest scop. Incăperea trebuie să ofere posibilitatea unei observari continue a pacientului, să fie iluminată şi aerisită în mod corespunzător, să aibă acces la toaletă şi lavator si să fie protejată în aşa fel încât să prevină rănirea celui izolat. Nu pot fi izolate concomitent in aceeasi incapere mai multe persoane.
(3) Măsura izolarii trebuie să fie aplicată pentru un timp cât mai scurt posibil. Măsura trebuie revizuită periodic la un interval de cel mult 2 ore. Pacientul si/sau reprezentantul sau legal va fi informat cu privire la măsura izolarii şi despre procedura de revizuire periodică a măsurii.
(4) Pacientul va fi observat în timpul izolarii conform unui program prevăzut de medicul care dispune masură izolarii.
(5) Pe perioada dispunerii măsurii izolarii, pacientul va păstra îmbracămintea precum şi orice articole de uz personal sau cu semnificaţie religioasa, cu excepţia situatiei în care păstrarea acestora ar putea afecta siguranţa sa.
(6) Măsura izolării poate fi dispusă doar de medic în aceleaşi condiţii ca şi cea a contenţionării.
(7) Măsura izolării trebuie menţionată în Registrul masurilor de contenţionare si izolare şi în foaia de observatie a pacientului, cu indeplinirea aceloraşi condiţii ca şi în cazul contenţionării.
(8) Măsura izolării nu trebuie folosită ca pedeapsă sau ca o formă de ameninţare.
(9) Măsura izolării nu poate fi parte a programului de tratament.
Art. 23
In aplicarea prevederilor art. 29 al legii se va folosi formularul pentru obtinerea consimtamantului informat prezentat in Anexa 2.
Art. 24
(1) Toate informaţiile privind starea de sănătate a pacientului, condiţia sa medicală, diagnosticul, prognosticul şi tratamentul, precum şi alte informaţii de natură personală sunt confidenţiale, chiar şi după moartea pacientului.
(2) Informaţia confidenţială poate fi divulgată numai cu consimtamantul explicit al pacientului sau când există dispoziţii judiciare exprese în acest sens. Consimtamantul este presupus atunci când divulgarea se face către un alt membru al echipei terapeutice implicate în tratamentul pacientului.
(3) Toate datele de identitate ale pacientului trebuie protejate.
(4) Pacienţii au dreptul de a primi rezultatul în scris al diagnosticului, tratamentului şi îngrijirii lor la externarea dintr-o unitate de îngrijire.
(5) Nu este admisă intervenţia în viaţa particulară a pacientului sau în viaţa de familie decât în cazul în care, pe lângă consimtamantul pacientului, aceasta poate fi justificată ca necesară diagnosticului, tratamentului sau îngrijirii pacientului.
(6) Intervenţiile medicale pot fi efectuate numai atunci când există respectul necesar pentru intimitatea persoanei si numai în prezenţa acelor persoane necesare interventiei respective, dacă pacientul nu a solicitat altfel.
Art. 25
(1) Toate unităţile care acordă îngrijiri de sănătate mintală au obligaţia să înfiinţeze un registru special pentru înregistrarea tuturor plângerilor înaintate de către pacienţi sau reprezentanţii acestora.
(2) Conducerea unităţii are obligaţia să răspundă în scris la toate plangerile cu privire la incalcarea drepturilor pacientilor.
(3) In registrul prevazut la alin (1) se consemneaza si modalitatea de soluţionare a plângerilor.


Art. 26
Pacienţii spitalizaţi fără consimţământul lor nu pot fi folosiţi ca subiect de cercetare stiintifica.

CAPITOLUL V: INTERNAREA NEVOLUNTARĂ

Art.27
In termen de 30 zile de la intrarea in vigoare a prezentului ordin Ministerul Sanatatii desemneaza prin ordin, la propunerea directiilor de sanatate publica si cu avizul Comisiei de specialitate de psihiatrie, unitatile autorizate sa efectueze internari nevoluntare.
Art. 28
(1) Medicul psihiatru care evaluează cazul şi stabileşte dacă pacientul are, în acel moment, posibilitatea să înţeleagă starea sa de boală, va explica într-un limbaj simplu şi pe înţelesul acestuia necesitatea internării în vederea acordării îngrijirilor de sănătate mintală, sub supraveghere medicală.
(2) In situatia in care pacientul refuza internarea si medicul considera ca sunt intrunite conditiile internarii nevoluntare, medicul va informa pacientul, familia, reprezentantul personal sau legal, dupa caz, despre dreptul sau de a contesta masura internarii nevoluntare, precum si despre procedurile care trebuie urmate pentru contestarea acesteia.
Art. 29
(1) Solicitarea internării nevoluntare se formuleaza si se semneaza de catre una dintre persoanele prevazute la articolul 47 din lege, in momentul prezentarii la camera de garda a spitalului.
(2) Dacă solicitantul nu ştie să scrie, solicitarea de internare nevoluntară poate fi scrisa de echipa de gardă, pe baza relatărilor solicitantului, fapt care se va mentiona, cu precizarea persoanei care a scris solicitarea si datelor de identificare ale acesteia.
(3) In solicitarea prevazuta la alin (1) trebuie descrise manifestările ce pun în pericol viaţa, sănătatea, integritatea corporală proprie sau a altora.
Art. 30
(1) Medicul de familie sau medicul specialist psihiatru care solicita internarea nevoluntara nu pot fi implicati in luarea deciziei de internare sau de revizuire periodica a internarii nevoluntare.
(2) Persoanele care solicita internarea nevoluntara a unei persoane nu pot fi membri ai comisiei de revizie constituite pentru respectiva persoana.
Art. 31
(1) Transportul persoanei la spital fara consimtamantul acesteia se poate face doar daca refuza internarea voluntara si daca exista un pericol iminent de vatamare asupra sa sau a celor din jur
(2) Personalul serviciilor care asigura transportul persoanei la spitalul psihiatric trebuie sa mentioneze lipsa consimtamantului persoanei transportate intr-un raport prezentat medicului psihiatru in momentul aducerii la spital in vederea internarii.
(3) In raportul prevazut la alin (2) se mentioneaza daca a existat impotrivire din partea persoanei, care au fost masurile adoptate, precum si medicatia care a fost aplicata.
(4) Transportul persoanei la spital se face in conditiile cele mai putin restrictive posibile asigurandu-se respectarea integritatii sale fizice, psihice si a demnitatii sale.
Art. 32
(1) Atunci când pacientul, reprezentantul său personal sau legal solicită externarea, dar sunt întrunite condiţiile care justifică menţinerea internării contra voinţei, medicul psihiatru care are în îngrijire bolnavul declanşează procedura de internare nevoluntară.
(2) In situatia prevazuta la alin (1), daca nu exista alt medic psihiatru care sa hotarasca internarea nevoluntara, medicul curant poate lua decizia de internare nevoluntara, ca masura de urgenta, urmand confirmarea acesteia prin cadrul legal stabilit.
Art. 33
(1) În toate unitaţile spitaliceşti nominalizate de către Ministerul Sănătăţii să efectueze internări nevoluntare, se constituie un registru unic de evidenţă centralizată a acestor cazuri şi a documentaţiei medico-juridice care stă la baza internării şi susţine legalitatea acesteia.
(2) Internarea nevoluntară se înregistrează în registrul unic de evidenţă a tuturor acestor cazuri, prevazut la alin (1), aici urmând a fi consemnate şi deciziile luate de către comisiile de revizie a acestei proceduri.
(3) Registrul prevazut la alin (1) cuprinde următoarele informaţii:
(a) numele, prenumele, profesia, vârsta şi domiciliul persoanei internate;
(b) data internarii;
(c) numele, prenumele, profesia şi domiciliul persoanei care a cerut internarea;
(d) Dacă este cazul, menţionarea deciziei justiţiei (număr, dată, instanţă) de punere sub tutelă, curatelă sau supraveghere ;
(e) Notificarea medicului care a internat nevoluntar bolnavul către directorul unităţii, cu menţionarea numelui, prenumelui şi a gradului profesional;
(f) Datele examinărilor de către comisia de revizie, cu componenta nominală şi decizia luată;
(g) Data încetării internării şi starea la externare.
Art. 34
(1) Notificarea medicului care a internat nevoluntar pacientul către directorul unităţii se va face folosind formularul prevazut in Anexa 3.
(2) Notificarea medicului care a internat nevoluntar pacientul catre parchetul de pe langa instanta judecatoreasca competenta se va face folosind formularul prevazut in Anexa 4.
(3) Notificarea comisiei de revizie a procedurii catre parchetul de pe langa instanta judecatoreasca competenta se va face folosind formularul prevazut in Anexa 5.














BIBLIOGRAFIE



1. Alexandrescu L.C., Clasificarea stresului psihic, Revista Română de Psihiatrie, Pedopsihiatrie şi Psihologie Medicală, 2-3/1993, Asociaţia Medicală Română, Bucureşti, 1993
2. Aspinwall L. G. Taylor, S. E. A stitch in rime: self-regulation and proactive coping. Psychological Bulletin, 121, 417-36. (1997).
3. Atkinson R., Smith E., Bem D., Hilgard E., Introduction to Psychology, 10th edition, Editura Cosmopress, Geneva, 1990
4. Avers T. S., Sandler I. N., West S. G. Roosa M.W A dispositional and situational assessment of children's coping: testing alternative models of coping. Journal of Personality, 64, 923-58. (1996
5. Ayers S., Baum A, McManus C., Newman S., Wallston K., Weinman J., West R., Cambridege Handbook of Psychology, Health and Medicine, Editura Cambridge University Press, New York, 2007
6. Baldwin R.C., Chiu E., Katona C., Graham N., Guidelines on Depression in Older People, Practising the Evidence, Editura Martin Dunitz Ltd, London, 2002
7. Baltes M.M. The many faces of dependency.: Cambridge University Press. New York, 1997.
8. Block S., Chodoff P., Etică psihiatrică, ediţia a II-a, Oxford New York Melbourne Oxford University Press, 1991
9. Brandtstiidter J. Renner G. Tenacious goal pursuit and flexible goal adjustment: explication and age-related analysis of assimilative and accommodative strategies of coping. Psychology and Aging, 5 (1), 58-67, 1990.
10. Cain J., Psihanaliză şi psihosomatică, Editura TREI, Iaşi, 1998
11. Coyne J.C., Gottlieb B.H. The mismeasure of coping by checklist. Journal of Personality, 64, 959-91, 1996
12. Crow S.J., Mitchell, J:E:, Rational Therapy of Eating Disorders. Drugs, 1994
13. Cuparencu B., Hotico TR., Macrea R., Rândaşu ST., Safta L., Secăreanu Al., sub redacţia Sârbu Aurelia, Psihiatrie clinică, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979
14. Desjarlais R., Eisenberg L., Good B., Kleinman A., World Mental Health, Problems and Priorities in Low – Income Countries, Editura Oxford University Press, Inc., New York, 1995
15. Enăchescu C., Tratat de igienă mintală, ediţia a II-a, Editura Polirom, Iaşi, 2004
16. Folkman S., Moskowitz J.T. Positive affect and the other side of coping., American Psychologist, 55, 647-54, 2000
17. Gelder M., Gath D., Mayou R., Tratat de psihiatrie Oxford, Ediţia a II-a, Editura Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România, Geneva Initiative Publishers, Bucureşti – Amsterdam,1994
18. Goldberg R. J., Ghid clinic de psihiatrie, Ediţia a II-a, Editura ALL, Bucureşti, 2001
19. Gorgos C. (sub redacţia), Dicţionar Enciclopedic de Psihiatrie, vol IV, Editura Medicală, Bucureşti, 1992
20. Haan N.,. Coping and defending: processes of self-environment organization, New York: Academic Press, 1977
21. Hamburg D., Sartorius N., Health and behaviour, Selected perspectives, Editura Cambridge University Press, 1989
22. Horney K., Conflictele noastre interioare, Editura IRI, Bucureşti, 1998
23. Ionescu G., Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Editura „ASKLEPSIOS”, Bucureşti, 1995
24. Lazarus R. Coping theory and research: past, present, and future. Psychosomatic Medicine, 55, 234-47,. 1993
25. Lazarus R. Toward better research on stress and coping. American Psychologist, 55, 665-73, 2000
26. Lowe C., Nechas J., Whole Body Healing: Natural Healing with Movement, Exercise, Massage and Other Drug-Free Methods. Emmaus, PA: Rodale Press, 1983.
27. Murphy L., Moriarity A. Vulnerability, coping, and growth: from infancy to adolescence. New Haven: Yale University Press. 1976
28. Nolen-Hoeksma S. Ruminative coping with depression. In J. Heckhausen & C. S. Dweck (Eds.). Motivation and self-regulation across the life span (pp. 237-56). Cambridge, UK: Cambridge University Press, 1998
29. Pearlin L.I., SchoolerC.. The structure of coping. Journal of Health and Social Behavior, 19, 2-21., 1978
30. Plozza B.L., Poldinger W., Kroger F., Boli psiho-somatice în practica medicală, Editura Medicală, Bucureşti, 1996
31. Prelipceanu D., Mihăilescu R., Teodorescu R., Tratat de sănătate mintală, vol I, Editura Enciclopedică, Bucureşti, 2000
32. Ptacek J.T., Smith R.E., Espe K., Rafferty, B. Limited correspondence between daily coping reports and retrospective coping recall. Psychological Assessment, 6, 41-9. 1994
33. Roth S., Cohen L.. Approach, avoidance, and coping with stress. American Psychologist, 41, 813-19, 1986
34. Sadock B., Sadock V., Manual de buzunar de psihiatrie clinică, ediţia a IIIa, Editura Medicală, Bucureşti, 2001
35. Sadock B.J., Sadock V.A., Kaplan & Sadock, Terapie medicamentoasă în psihiatrie, Editura medicală Callisto, 2002
36. Skinner E.A.. Coping across the lifespan. In N. J. Smelser , P. B. Baltes (Eds.-in-Chief), N. Eisenberg Vol. Ed... International encyclopedia of the social ar, behavioral sciences. Elsevier: Oxford, UK, 2003
37. Snyder C.R. Coping: the psychology of what works. New York: Oxford University Press., 1999
38. Soddy K., Ahrenfeldt R.H., Mental Health in a Changing World, Editura Tavistock Publications Limited, London, 1965
39. Tennen H., Affleck G., Armeli S. , Carney M.A. A daily process approach to coping: linking theory, research, and practice. American Psychologist, 55, 626-36, 2000
40. Tudose C., Tudose F., Psihiatrie în practica medicală, Editura Infomedica, Bucureşti, 2007
41. Tudose F., Fundamente în psihologia medicală. Psihologie clinică şi medicală în practica psihologului, Editura Fundaţiei România de mâine, Bucureşti, 2006
42. Tudose F., Psihopatologie şi orientări terapeutice în psihiatrie, Editura Fundaţiei România de mâine, Bucureşti, 2007
43. Tudose F., Tudose C., Abordarea pacientului în psihiatrie, ghid de lucrări practice, Editura Infomedica, Bucureşti, 2002
44. Valliant G. E. Empirical studies ofegc mechanisms of defense. Washington, DC: American Psychiatric Association., 1986
45. White R.W. Strategies of adaptation; an attempt at systematic description. In G.V. Coelho, D.A. Hamburg , J. E. Adams (Eds.). Coping and adaptation (pp. 47-68). New York: Basic Books,1974